Bijlage 9 Rvp aow

Regeling verzekeringsgeneeskundige protocollen arbeidsongeschiktheidswetten (Rvp aow)

Het belangrijkste kenmerk van het chronische-vermoeidheidssyndroom (CVS) is een ernstige vermoeidheid, die ten minste zes maanden aanwezig is of steeds terugkeert, die betrokkene aanzienlijk beperkt in zijn dagelijks functioneren en waarvoor geen lichamelijke of psychiatrische verklaring gevonden is. In veel gevallen is ook sprake van vertraagd herstel na inspanning, verspreide pijnklachten, klachten over de kwaliteit van het geheugen, de concentratie en de slaap. In dit protocol wordt uitgegaan van de definitie van de Amerikaanse Centres for Disease Control uit 1994. Op grond van het re-integratieverslag of andere beschikbare gegevens gaat de verzekeringsarts na: * De nummers tussen haakjes verwijzen naar hoofdstukken en paragrafen in de toelichting bij het protocol. Als de verzekeringsarts weet of kan vermoeden dat er sprake is van een CVS realiseert hij zich dat er bij zowel artsen als patiënten verschillende opvattingen over deze aandoening bestaan, die regelmatig aanleiding zijn voor controverses. Dit kan op de communicatie tussen arts en patiënt zijn weerslag hebben. Binnen het kader van het door de verzekeringsarts gehanteerde gespreksmodel creëert hij voldoende ruimte om de verzekerde ook zijn eigen verhaal te laten vertellen. In het beoordelingsgesprek verzamelt de verzekeringsarts de gegevens die hij nodig heeft om te komen tot een multifactoriële analyse van de actuele problematiek van de werknemer. Hij besteedt aandacht aan: De verzekeringsarts observeert tijdens het gesprek de cliënt. Indien hij de indruk heeft dat er sprake is van discrepanties tussen de klachten en het geobserveerde gedrag, verdiept hij de anamnese op dit punt en bespreekt hij zijn bevindingen met onderzochte. Het onderzoek is gericht op: De verzekeringsarts overweegt een expertise in geval van: Indien de verzekeringsarts heeft vastgesteld dat er sprake is van CVS, dan betrekt hij in zijn overwegingen dat dit een reële en invaliderende aandoening is. Hij realiseert zich dat het CVS we

– Dit protocol dient te worden gelezen in samenhang met de Algemene inleiding bij de verzekeringsgeneeskundig protocollen, waarin bedoeling, structuur en beoogde toepassing van de protocollen worden toegelicht.
– Van dit protocol kan gemotiveerd worden afgeweken.
– Waar ‘hij’ en ‘zijn’ staat kan ook ‘zij’ en ‘haar’ gelezen worden.
– Aard en ernst van de klachten en symptomen:
• Wat waren aard en ernst van de klachten en symptomen, voorafgaand aan en aan het begin van het verzuim, en wat was het beloop? (3.5)*
• Wat was de directe aanleiding voor de werknemer om zich ziek te melden?
– Diagnostiek:
• Welke diagnose is bij aanvang van het verzuim gesteld naar aanleiding van de klachten en symptomen? (4.3) Was ook sprake van comorbiditeit? (4.4)
• Is de diagnose gedurende het verzuim geëvalueerd en zo nodig herzien? Zo ja, op welke gronden?
• Heeft overleg plaatsgevonden tussen bedrijfsarts en huisarts/behandelaar? Zo ja, wanneer?
– Behandeling:
• Is de werknemer verwezen voor behandeling of begeleiding naar tweedelijnszorg? Zo ja, hoeveel weken na het begin van het verzuim en naar wie? (4.5)
• Indien betrokkene verwezen is, is er dan sprake geweest van cognitieve gedragstherapie (CGT) voor CVS? (4.5)
• Hebben de behandelaars geadviseerd inzake stapsgewijze uitbreiding van dagelijkse activiteiten en werkzaamheden?
• Heeft de patiënt gebruik gemaakt van alternatieve geneeswijzen en, zo ja, in welke mate en waarom?
– Herstelgedrag/probleemoplossend gedrag werknemer:
• Welke verklaring heeft de patiënt zelf voor zijn klachten?
• Heeft de werknemer zich onder behandeling gesteld bij verwijzing en zijn de behandeladviezen opgevolgd? Heeft de werknemer de behandeling op eigen initiatief voortijdig beëindigd?
• Wat heeft de werknemer nog meer gedaan om zijn herstel en re-integratie te bevorderen?
– Belemmeringen van herstel en werkhervatting in het werk: (3)
• Was in het werk sprake van bekende factoren die de CVS-klachten kunnen uitlokken, verergeren of instandhouden, zoals acute psychologische stress en emotioneel belastende gebeurtenissen?
• Zo ja, wat is gedaan om deze factoren weg te nemen, bijvoorbeeld door (tijdelijke) aanpassing van het werk?
– Belemmeringen van herstel en werkhervatting bij de werknemer: (3)
• Was bij de werknemer of in diens omgeving sprake van factoren die kunnen bijdragen aan het ontstaan of voortbestaan van CVS?
• Zo ja, wat is gedaan om deze weg te nemen?
– Werkhervatting: (5)
• Hoe heeft de bedrijfsarts in de loop der tijd de functionele mogelijkheden van de werknemer beoordeeld?
• Was sprake van verschil van mening tussen de bedrijfsarts en de werknemer over belastbaarheid of diagnose? Zo ja, is een beroep gedaan op een deskundigenoordeel?
• Wat hebben werknemer en de werkgever gedaan om werkhervatting te realiseren?
• Is tijdig gereageerd op stagnatie van de re-integratie en is toen het plan van aanpak bijgesteld?
– de visie van de werknemer op:
• zijn mogelijkheden en beperkingen in eigen werk, persoonlijk functioneren en sociaal functioneren
• de oorzaken van het uitblijven van herstel en werkhervatting
• zijn functionele mogelijkheden voor eigen en andere werkzaamheden
• wat hij (nog) zou kunnen doen om zijn functionele mogelijkheden te verruimen
• belemmeringen van herstel en hervatting in het werk
• de betekenis van betaald werk in zijn levensplan
– lacunes in de aanwezige gegevens over voorgeschiedenis en biografie, voor zover relevant voor de beoordeling
• de actuele functionele mogelijkheden van de werknemer, bijvoorbeeld door na te vragen wat hij doet op een ‘gemiddelde’ dag en door te informeren naar de gevolgen van zijn klachten voor verschillende levensgebieden
• de zorg en hulp die hij ontvangt van anderen, bijvoorbeeld partner, gezinsleden, kennissen, thuiszorg, en wat, volgens betrokkene, hun visie is op de klachten en symptomen
• de door betrokkene ervaren beperkingen, waaronder die van cognitieve aard
• actuele herstelbelemmerende factoren in privé- en zorgomgeving
• actueel herstel- en probleemoplossend gedrag.
– Diagnostiek van het CVS (4.2): de verzekeringsarts gaat door middel van eigen anamnestisch onderzoek na of de diagnose CVS op de werknemer van toepassing is. Hij weegt af of een lichamelijk onderzoek aangewezen is.
– Differentiële diagnostiek (4.4): de verzekeringsarts stelt door middel van eigen anamnestisch onderzoek vast of sprake is van:
• depressieve stoornis
• somatisatiestoornis
• angststoornis
• overspanning.
– Comorbiditeit (4.4): de comorbiditeit kan zowel somatisch als psychisch van aard zijn. Bij aanwijzingen in de anamnese voor comorbiditeit verricht de verzekeringsarts gericht anamnestisch, lichamelijk of aanvullend onderzoek.
– De verzekeringsarts wint zo nodig informatie in bij derden.
– Indien de patiënt ten tijde van de beoordeling in behandeling is, overlegt de verzekeringsarts met de behandelaar. Hij informeert naar de aard van de behandeling, de behandeldoelen en het beloop van het behandelproces.
– twijfel over de diagnostiek van CVS en comorbiditeit
– gefundeerde twijfel over nog te benutten behandelings- en re-integratiemogelijkheden.
– De verzekeringsarts vormt zich op basis van de in het onderzoek verzamelde gegevens een oordeel over aard en ernst van de aandoening, behandeling en begeleiding. Hij doet dat in de wetenschap dat het bij CVS van belang is dat alle betrokken zorgverleners en de bedrijfsarts eenzelfde beleid voeren en dat werkhervatting een van de doelen is. Hij vormt zich een oordeel over de aanwezigheid van factoren die de klachten in stand kunnen houden en de wijze waarop daarmee rekening is gehouden. (3.4)
– Hij betrekt zijn beoordeling van de sociaal-medische voorgeschiedenis bij zijn evaluatie van de re-integratie-inspanningen in het kader van de poortwachtertoets.
– Persoonlijk functioneren:
• hoog handelingstempo
• veelvuldige storingen, contacten met verschillende personen tegelijk
• deadlines en productiepieken
• langer durende mentale inspanning
• verhoogd veiligheidsrisico.
– Fysieke belasting:
• tempodwang
• energetisch belastende dynamische handelingen, bijvoorbeeld lopen, traplopen, tillen, dragen, frequent uitgevoerde handelingen
• energetisch belastende statische houdingen, bijvoorbeeld langdurig staan.
– Fysieke omgevingseisen:
• Geluid.
– Werktijden en verdeling van werkzaamheden en rust:
• perioden per etmaal
• uren per dag
• uren per week
• overige beperkingen ten aanzien van werktijden.
– Indien CGT voor CVS heeft plaatsgevonden en na twee jaar is nog sprake van volledige arbeidsongeschiktheid, dan is de prognose niet gunstig.
– Patiënten die niet of niet adequaat behandeld zijn hebben bij adequate behandeling een relatief goede prognose.
– Indien betrokkene ten tijde van de beoordeling in CGT voor CVS is, overlegt de verzekeringsarts met de behandelaar. Hij maakt een inschatting van het verdere beloop en plant een heronderzoek om het herstel te evalueren.
– Indien betrokkene niet in behandeling is, maar er is sprake van een opgaande lijn van herstel, maakt de verzekeringsarts een inschatting van het verdere beloop en plant hij een heronderzoek.
– Indien betrokkene geen opgaande lijn van herstel vertoont of een behandeling volgt waarvan de effectiviteit niet is aangetoond en nog niet met CGT behandeld is, informeert de verzekeringsarts betrokkene over CGT voor CVS. Hij overlegt met betrokkene, huisarts, bedrijfsarts of andere behandelaar(s) over het opstellen van een medisch plan van aanpak, aansluitend bij zijn beoordeling van de sociaal-medische voorgeschiedenis: welke doelen zijn haalbaar, op welke termijn en wie doet wat om ze te bereiken?
– Bij herbeoordelingen evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het medisch plan van aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene en diens behandelaar(s) om het plan bij te stellen.
– sociaal-medische voorgeschiedenis
– functionele mogelijkheden
– te verwachten beloop
– behandeling en begeleiding.
– Familiaire factoren. Er zijn aanwijzingen dat CVS familiaire aspecten heeft en dat genetische aanleg van belang zou kunnen zijn.1
– Geslacht. CVS wordt drie tot vier keer zo vaak gezien bij vrouwen als bij mannen.
– Leergeschiedenis. Mensen met traumatische ervaringen in hun jeugd, zoals verwaarlozing, geweld of misbruik, ernstige ziekte van henzelf of naaste familieleden, lijken een grotere kans op CVS te hebben dan anderen.1, 7, 8
– Persoonlijkheid. Er zijn aanwijzingen dat neuroticisme, dwangmatigheid, faalangst, en sub-assertiviteit tot een chronisch verhoogd stressniveau leidt. Dat zou mensen gevoeliger kunnen maken voor CVS. De resultaten van onderzoek naar het belang van de persoonlijkheid voor het ontstaan van CVS laten echter geen eenduidige conclusies toe.1, 9
– Levensstijl. CVS-patiënten maken dikwijls melding van een overactief leven vóór ze CVS kregen, zoals mateloos (over)werken of excessief sporten. Dit kan samenhangen met de hiervoor genoemde persoonlijkheidsstructuur. De melding van eerdere activiteit komt waarschijnlijk voort uit reële feiten en niet uit een idealisering van de vroegere toestand.1
– Geringe lichamelijke activiteit. Na het doormaken van de ziekte van Pfeiffer hebben mensen die daarvóór een leven met weinig lichamelijke beweging leidden, meer kans op het ontwikkelen van CVS. Ook is er een aanwijzing dat weinig lichaamsbeweging in de jeugd de kans op CVS op latere leeftijd vergroot.1
– Acute fysieke stress. Ernstige verwondingen, langdurige slaapstoornissen, een zware operatieve ingreep of een zwangerschap en bevalling kunnen aan CVS voorafgaan. Driekwart van de patiënten geeft aan dat de klachten met een infectie zijn begonnen. Om die reden is hier veel onderzoek naar gedaan, met de volgende bevindingen:1
• Ziekte van Pfeiffer. Alleen voor deze infectie is een causaal verband aangetoond met een langer dan zes maanden durende vermoeidheid. In aansluiting aan de ziekte van Pfeiffer ontwikkelt ongeveer tien tot twintig procent van de patiënten CVS. Virusactiviteit en afweerreactie tegen het virus van mensen die wel en mensen die geen CVS ontwikkelen, verschillen niet aantoonbaar.
• Alledaagse infecties (luchtweginfecties, griep). Veel patiënten geven aan dat de klachten begonnen na een luchtweginfectie (verkoudheid, griep) of een darminfectie. Op groepsniveau kon echter geen relatie worden aangetoond tussen deze infecties en de kans op het ontwikkelen van CVS.
• Andere infecties. Na hepatitis C, Q-koorts en ziekte van Lyme wordt een relatief hoog percentage CVS waargenomen; vergelijkbaar met dat na de ziekte van Pfeiffer.
– Acute psychologische stress. Ingrijpende levensgebeurtenissen, zoals het sterven van een dierbare of verlating door een partner, kunnen CVS uitlokken. Hetzelfde geldt voor andere, al of niet aan arbeid gerelateerde, emotioneel belastende gebeurtenissen of situaties, zoals het gevoel niet te kunnen voldoen aan de verwachtingen van anderen. De CVS-achtige klachten na rampen en oorlogshandelingen moeten wellicht ook in dit licht bezien worden.1
– Fysieke inactiviteit. Bewegingsarmoede levert waarschijnlijk een belangrijke bijdrage aan de instandhouding van de klachten. Voor CVS na de ziekte van Pfeiffer is dit aangetoond.1
– Periodieke overactiviteit. Sommige CVS-patiënten zijn geneigd, zodra ze zich goed voelen, te veel te ondernemen met als gevolg toename van de vermoeidheid, toenemend malaisegevoel en pijn, en herstelproblemen.1
– Somatische attributie. Veel CVS-patiënten schrijven hun klachten toe aan strikt lichamelijke oorzaken. Somatische attributies kunnen leiden tot vermijding van lichamelijke activiteit en tot frequent doktersbezoek. Het idee dat men zelf geen invloed kan uitoefenen op de klachten, houdt deze in stand.1
– Verhoogde aandacht voor lichamelijke sensaties. Fysiologische signalen die men normaal negeert, kunnen onder stresserende omstandigheden leiden tot een verhoogde aandacht voor lichamelijke sensaties, waardoor deze als bedreigend ervaren worden. Deze bedreigende ervaring kan leiden tot een verheviging van de vermoeidheidsklachten en tot gedrag dat beperkingen instandhoudt.1 Het is echter niet zo dat de patiënten zich hun klachten inbeelden of dat zij hun klachten hierdoor bewust instandhouden. Voor de patiënt zelf is de waarneming een realiteit.
– Gedrag van hulpverleners. Er zijn aanwijzingen dat de benadering van de patiënt door artsen en andere zorgverleners, van invloed is op het instandhouden van CVS. Eenzijdige gerichtheid op somatische aspecten, bijvoorbeeld het overdreven vaak doen van lichamelijk onderzoek, of op psychologische aspecten, bijvoorbeeld het steeds weer onderstrepen van psychologische oorzaken, kan ertoe leiden dat patiënten zich niet (h)erkend voelen.1 Onbegrip en ongeloof van de arts kunnen ertoe leiden dat een patiënt zich min of meer gedwongen voelt om te bewijzen dat hij ziek is. Door zijn klachten en beperkingen te accentueren versterkt hij echter de scepsis van de arts, met als gevolg een toenemend falende communicatie.
– Sociale factoren. Mensen in de omgeving van de patiënt kunnen zijn rol als zieke versterken door ziektegedrag en niet-functionele opvattingen te bevestigen.1 Anderzijds kan de patiënt die in zijn omgeving op weerstand en onbegrip stuit, gedemoraliseerd raken en opstandig worden, hetgeen het ziektegedrag kan versterken.
– fysieke of mentale veeleisendheid van het werk
– ‘stress’ op het werk
– ontevredenheid over het werk
– een ervaren gebrek aan sociale steun op het werk, moeilijke verhoudingen met collega’s en leidinggevenden
– toeschrijven van CVS aan een oorzaak in het werk, bijvoorbeeld aan overgevoeligheid voor of schadelijkheid van bepaalde stoffen.
– de afstand tussen arts en patiënt kan verkleinen
– kan bijdragen aan het gevoel van de patiënt dat zijn problematiek serieus onderzocht wordt
– zinvol kan zijn om een specifieke lichamelijke oorzaak uit te sluiten, met name bij een korte ziekteduur
– somatische attributie kan versterken.
– Minstens 6 maanden aanhoudende of steeds terugkerende vermoeidheid waarvoor geen lichamelijke verklaring is gevonden en die
• nieuw is, dat wil zeggen niet levenslang aanwezig
• niet het gevolg is van voortdurende inspanning
• nauwelijks verbetert met rust
• het functioneren ernstig beperkt.
– In combinatie met vier of meer van de volgende symptomen, gedurende zes maanden aanhoudend of regelmatig terugkerend en die er niet waren vóór de vermoeidheid begon:
• zelfgerapporteerde verslechtering van geheugen of concentratievermogen
• keelpijn
• gevoelige hals- of okselklieren
• spierpijn
• gewrichtspijnen
• hoofdpijn
• niet-verfrissende slaap
• na inspanning gevoel van uitputting (malaise) gedurende 24 uur of langer.
– Exclusiecriteria:
• een andere aandoening of ziekte die de vermoeidheid (vermoedelijk) verklaart
• een psychotische of bipolaire depressie (een depressieve episode is geen exclusiecriterium)
• dementie
• anorexia of bulimia nervosa
• actueel alcoholmisbruik of gebruik van drugs
• ernstig overgewicht.
– bent u somber, depressief, is uw stemming bedrukt?
– bent u uw interesse of plezier kwijt in (bijna) alles wat u doet?
– een voorgeschiedenis van vele lichamelijke klachten, beginnend voor het dertigste jaar en een aantal jaren aanwezig, die geleid hebben tot het zoeken van behandeling of tot significante beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren
– tenminste acht lichamelijke klachten in vier verschillende domeinen, te weten pijnklachten, gastro-intestinale symptomen, seksuele symptomen en pseudoneurologische symptomen
– een onvoldoende verklaring bij adequaat medisch onderzoek.
– ernstige distress-klachten: gevoelens van onmacht en demoralisatie
– niet in staat zijn normaal te functioneren; de patiënt heeft belangrijke (delen van) sociale rollen laten vallen
– er is een relatie met stress die het gevolg is van een belasting die de belastbaarheid overstijgt
– afgezien van spanningsklachten en eerdere overspanning, is er in de regel een voorgeschiedenis van normaal functioneren
– het beeld is niet toe te schrijven aan directe fysiologische effecten van een middel of van een somatische aandoening, aan rouw of aan een psychiatrische stoornis (anders dan een aanpassingsstoornis).
– instructies/adviezen ten aanzien van het slaap-waakritme,
– een programma voor de opbouw van lichamelijke activiteiten, bijvoorbeeld lopen of fietsen, waarbij rekening is gehouden met het onderscheid tussen de twee typen patiënten: de relatief overactieve of fluctuerend actieve en de laag-actieve patiënten
– cognitieve herstructurering
– evaluatie van de behandelresultaten: de ernst van vermoeidheid en beperkingen dienen door middel van vragenlijsten bij aanvang en einde van de behandeling te worden vastgesteld.
– vermindering van het aantal gewerkte uren per week
– afstand doen van een leidinggevende functie
– toename van beeldschermwerkzaamheden
– verruiming van regelmogelijkheden
– verlaging kwantitatieve taakeisen
– toename van sociale steun.
– Persoonlijk functioneren:
• hoog handelingstempo
• veelvuldige storingen, contacten met verschillende personen tegelijk
• deadlines en productiepieken
• langer durende mentale inspanning
• verhoogd veiligheidsrisico.
– Fysieke belasting:
• tempodwang
• energetisch belastende dynamische handelingen, bijvoorbeeld lopen, traplopen, tillen, dragen, frequent uitgevoerde handelingen
• energetisch belastende statische houdingen, bijvoorbeeld langdurig staan.
– Fysieke omgevingseisen:
• geluid.
– Werktijden en verdeling van werkzaamheden en rust:
• perioden per etmaal
• uren per dag
• uren per week
• overige beperkingen ten aanzien van werktijden.
– Indien CGT voor CVS heeft plaatsgevonden en na twee jaar is nog sprake van volledige arbeidsongeschiktheid, dan is de prognose niet gunstig.
– Patiënten die niet of niet adequaat behandeld zijn hebben bij adequate behandeling een relatief goede prognose.