Bijlage 8 Rvp aow

Regeling verzekeringsgeneeskundige protocollen arbeidsongeschiktheidswetten (Rvp aow)

In dit protocol wordt onder beroerte verstaan: plotseling optredende verschijnselen van een focale stoornis in de hersenen waarvoor geen andere oorzaak aanwezig is dan een vasculaire stoornis. (2.1)* De gevolgen van een beroerte voor de functionele mogelijkheden zijn sterk afhankelijk van de aard en de omvang van de stoornissen. Bij werknemers die twee jaar na een beroerte in aanmerking komen voor een beoordeling in het kader van de WIA is vrijwel altijd sprake van blijvende motorische en/of neuropsychologische stoornissen met psychosociale gevolgen. * De nummers tussen haakjes verwijzen naar hoofdstukken en paragrafen in de toelichting bij het protocol. Op grond van het re-integratieverslag of andere beschikbare gegevens gaat de verzekeringsarts na of en, zo ja, op welke terreinen bij de werknemer sprake is van functiestoornissen, beperkingen en participatieproblemen: De verzekeringsarts is zich ervan bewust dat iemand die een beroerte heeft doorgemaakt niet in alle gevallen in staat is zijn beperkingen goed in te schatten. Dit geldt met name als de beperkingen het gevolg zijn van stoornissen in de hogere cognitieve functies zoals het abstractievermogen en het overzicht over gecompliceerde processen. Betrokkene is zich deze beperkingen vaak niet bewust, hij klaagt er niet over en voor zover hij zich realiseert dat dingen niet goed gaan, kan hij geneigd zijn dit te bagatelliseren of de oorzaak buiten zichzelf te zoeken. De communicatie tijdens het spreekuur kan bemoeilijkt worden door bijvoorbeeld afasie. In het beoordelingsgesprek verzamelt de verzekeringsarts de gegevens die hij nodig heeft om te komen tot een multifactoriële analyse van de actuele problematiek van de werknemer. Hij besteedt aandacht aan: De anamnese is gericht op een verdieping van het inzicht van de verzekeringsarts in de mogelijke gevolgen van de beroerte voor het cognitief en emotioneel functioneren en op het diagnosticeren van mogelijke lichamelijke en psychische comorbiditeit. Indien de verz

– Dit protocol dient te worden gelezen in samenhang met de Algemene inleiding bij de verzekeringsgeneeskundig protocollen, waarin bedoeling, structuur en beoogde toepassing van de protocollen worden toegelicht.
– Van dit protocol kan gemotiveerd worden afgeweken.
– Waar ‘hij’ en ‘zijn’ staat kan ook ‘zij’ en ‘haar’ gelezen worden.
– Aard en ernst van klachten en ervaren belemmeringen:
• Wat waren de klachten en ervaren belemmeringen bij aanvang van de verzuimbegeleiding door de bedrijfsarts en wat was het beloop?
– Diagnostiek:
• Is een oorzaak voor de beroerte vastgesteld en, zo ja, welke? (2.1, 3.1)
• Was sprake van vroege comorbiditeit, bijvoorbeeld cardiaal of endocrien?
• Heeft nadere diagnostiek plaatsgevonden naar de gevolgen van de beroerte voor het functioneren, zoals neuropsychologisch onderzoek? Is een neuropsychologisch rapport beschikbaar? (3.4, 4.1)
• Heeft de bedrijfsarts nog diagnostische bevindingen gedaan in de loop van de begeleiding (bijvoorbeeld later ontstane comorbiditeit, zoals een depressieve stoornis)?
– Behandeling en revalidatie: (4.2)
• Hoe was het verloop van de revalidatie en waarop was deze gericht?
• Is sprake geweest van training van concrete vaardigheden voor het verrichten van arbeid?
• Zijn er beperkingen voor het verrichten van werk die nog voor (aanvullende) training in aanmerking komen?
• Welke medicatie gebruikt de patiënt?
• Welke hulpmiddelen gebruikt de patiënt?
– Herstelgedrag/probleemoplossend gedrag werknemer:
• Heeft de werknemer de oefenadviezen tijdens de revalidatie opgevolgd?
• Wat heeft de werknemer nog meer gedaan om zijn herstel en re-integratie te bevorderen?
– Belemmeringen van herstel en werkhervatting bij de werknemer en diens omgeving:
• Zijn er factoren in de omgeving van de werknemer die de re-integratie bemoeilijken, zoals onvoldoende zorg en ondersteuning door naasten, of belastende psychosociale omstandigheden?
• Zo ja, wat is gedaan om deze weg te nemen?
• Zijn er nog voorzieningen in de thuissituatie nodig voor het optimaal functioneren van betrokkene?
– Belemmeringen van herstel en werkhervatting in eigen en aangepast werk:
• Zijn er factoren die de werkhervatting in eigen werk in de weg staan, zoals onvoldoende steun van leidinggevende en collega’s of taakeisen waaraan betrokkene gezien zijn beperkingen niet kan voldoen?
• Is het gebruik van medicatie en/of hulpmiddelen een belemmering voor het hervatten in eigen werk? Zijn aanpassingen in de werksituatie nodig?
• Zo ja, wat is gedaan om deze belemmeringen weg te nemen?
• Indien besloten is dat de werknemer niet in eigen werk kon terugkeren: op welk moment is dat besloten en wat waren de motieven?
– Werkhervatting: (5)
• Hoe heeft de bedrijfsarts in de loop der tijd de functionele mogelijkheden van de werknemer beoordeeld?
• Indien de bedrijfsarts meent dat de werknemer niet in staat is tot arbeid: is dat onvermogen aannemelijk op grond van de thans bekende beperkingen?
• Welke inspanningen hebben de werknemer en de werkgever geleverd om werkhervatting in eigen of ander werk te realiseren?
• Is tijdig gereageerd op stagnatie van de re-integratie en is het plan van aanpak bijgesteld?
– de visie van de werknemer op:
• de oorzaken van het uitblijven van medisch herstel en werkhervatting
• zijn functionele mogelijkheden
• zijn huidige behandeling
• wat hij zou kunnen doen om zijn functionele mogelijkheden te verruimen
• belemmeringen van herstel en hervatting in het werk, bijvoorbeeld door een te zware fysieke of psychische belasting in het werk of onvoldoende steun van leidinggevende of collega’s
• de betekenis van betaald werk in zijn levensplan
– lacunes in de aanwezige gegevens over de voorgeschiedenis, voor zover relevant voor de beoordeling
– de actuele functionele mogelijkheden van de werknemer, bijvoorbeeld door na te vragen wat doet hij op een ‘gemiddelde’ dag of door te informeren naar de gevolgen van zijn klachten voor verschillende levensgebieden
– actueel herstel- en probleemoplossend gedrag.
– depressieve stoornis
– angststoornis
– vermoeidheidsklachten
– epilepsie
– pijnklachten, bijvoorbeeld schouder-handsyndroom
– psychosociale problematiek
– veranderingen in de persoonlijkheid die voor het sociaal functioneren van belang zijn.
– cardiale en vasculaire aandoeningen, met name atriumfibrilleren, hypertensie en circulatiestoornissen
– neglect (vooral te constateren tijdens het aan- en uitkleden)
– (gevolgen van) diabetes mellitus.
– twijfel over de comorbide diagnose(n) en de nog te benutten revalidatie- en behandelmogelijkheden, voor zover relevant voor het beoordelen van de beperkingen en de prognose
– onvoldoende kennis en informatie over de neuropsychologische gevolgen van de beroerte
– langdurig stagneren van re-integratie om onbekende redenen, ondanks adequate behandeling en begeleiding.
– De verzekeringsarts vormt zich op basis van de in het onderzoek verzamelde gegevens een oordeel over de stoornissen en beperkingen en andere redenen voor het uitblijven van een (volledige) re-integratie van de werknemer en geeft zo nodig feedback aan bedrijfsarts of behandelaar(s). De verzekeringsarts realiseert zich dat de re-integratie soms kan stagneren om onvoorziene en onverwachte redenen, waaronder relationele aspecten in het werk.
– Hij betrekt de analyse van het uitblijven van de re-integratie bij zijn evaluatie van de re-integratie-inspanningen in het kader van de poortwachtertoets.
– De verzekeringsarts kan tot de conclusie komen dat niet alle kansen voor revalidatie, training en re-integratie zijn benut.
– In de regel is twee jaar na een beroerte geen herstel meer te verwachten van de direct uit de beroerte voortvloeiende stoornissen.
– Dat neemt niet weg dat zich bij een deel van de patiënten nog veranderingen in de functionele mogelijkheden kunnen voordoen. Een aantal patiënten verkeert nog in een aanpassingsproces; bij hen is er kans op een verbetering van het functioneren. Anderzijds is er een groep die geleidelijk slechter gaat functioneren.
– Bij de inschatting van het te verwachten beloop moet rekening worden gehouden met:
• bekende risicofactoren
• het verloop van het herstel tot op heden
• de nog te benutten revalidatiemogelijkheden en werk(plek)aanpassingen
• relevante comorbiditeit en de samenhang tussen de verschillende ziektebeelden.
– Bij volledige arbeidsongeschiktheid die voortvloeit uit de directe gevolgen van de beroerte kan in redelijkheid geen herstel verwacht worden. Komt volledige arbeidsongeschiktheid mede voort uit behandelbare comorbiditeit, dan dient de prognose te worden beoordeeld.
– Als verder herstel van de functionele mogelijkheden, aanpassingen of behandeling van de comorbiditeit mogelijk zijn, dan verzekert de verzekeringsarts zich ervan dat de werknemer adequaat wordt behandeld en begeleid en dat de mogelijkheden van voorzieningen of aanpassingen onderzocht worden.
– Komt de verzekeringsarts tot de conclusie dat de behandelmogelijkheden (waarschijnlijk) onvoldoende benut worden of dat sprake is van niet eerder gediagnosticeerde comorbiditeit, dan overlegt hij met werknemer, huisarts, bedrijfsarts, behandelend specialist of andere behandelaar(s) over het opstellen van een medisch plan van aanpak dat aansluit bij zijn analyse van de stagnatie van de re-integratie: welke doelen zijn haalbaar, op welke termijn en wie doet wat om ze te bereiken?
– Bij herbeoordelingen evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het medisch plan van aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene en diens behandelaar(s) om het plan bij te stellen.
– sociaal-medische voorgeschiedenis
– functionele mogelijkheden
– te verwachten beloop
– behandeling en begeleiding.
– neuropsychologische stoornissen
– vermoeidheid en verminderd uithoudingsvermogen
– stoornissen in motoriek en mobiliteit
– stoornissen in de communicatie
– overige gevolgen.
– Aandacht. Aandacht speelt een grote rol bij de kwaliteit van andere neuropsychologische functies en is een noodzakelijke voorwaarde voor waarnemen, denken, handelen, het leren van vaardigheden en planning van activiteiten. Bij de aandachtsfuncties speelt het tempo van informatieverwerking een belangrijke rol. Ongeveer zeventig procent van de CVA-patiënten heeft als gevolg van een vertraagd tempo moeite om onder tijdsdruk goed te handelen. Ook onder normale omstandigheden kan een verminderd tempo van informatieverwerking een negatieve invloed hebben op de aandachtsfuncties, het geheugen en de organisatie en planning van het gedrag. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen gerichte (selectieve) aandacht, verdeelde aandacht en volgehouden aandacht:
• De selectieve of gerichte aandacht is vaak gestoord. Als gevolg hiervan is de patiënt niet of onvoldoende in staat om irrelevante of minder relevante informatie te onderdrukken. Onbelangrijke prikkels kunnen gemakkelijk de aandacht van de hoofdactiviteit afleiden. Deze stoornis is tijdens een gestructureerd gesprek of bij objectief testonderzoek vaak niet goed aantoonbaar en kan het best in praktische situaties geobserveerd worden. Een heteroanamnese kan voor de verzekeringsarts soms noodzakelijk zijn om deze stoornis vast te stellen.
• Ook de verdeelde aandacht kan gestoord zijn. Verdeelde aandacht is de mogelijkheid om op meer dan één taak of op verschillende elementen binnen een complexe taak tegelijkertijd te reageren en om verschillende geautomatiseerde taken naast elkaar uit te voeren, bijvoorbeeld een gesprek voeren tijdens het lopen.
• Verder komen stoornissen voor in de volgehouden aandacht. Bij een ongestoorde volgehouden aandacht kan iemand de aandacht voor de duur van een (deel)activiteit gericht vasthouden, bijvoorbeeld gedurende een gesprek. Ook deze stoornis komt in het dagelijks leven, waarin tijdsdruk en overmaat aan informatie een rol spelen, eerder naar voren dan in een gestructureerde (test- of onderzoeks-) situatie en uit zich vaak in een versnelde vermoeidheid en verminderde energie.
– Geheugen. Het geheugen is het vermogen om informatie op te slaan, te bewaren en later weer toe te passen. Geheugenstoornissen komen na een beroerte zeer vaak voor. Ze kunnen het aanleren van nieuwe vaardigheden en daarmee ook de revalidatie belemmeren. De verzekeringsarts kan het kortetermijngeheugen tijdens het onderzoek redelijk inschatten. Hij kan vaak ook nagaan of de patiënt informatie kan opdiepen uit het langetermijngeheugen, uit de periode voor de beroerte. Hij moet echter ook beoordelen of het bewuste (declaratieve) geheugen goed functioneert. Veel informatie wordt als het ware ‘vanzelf’ in het lange termijngeheugen opgenomen, maar soms moet informatie bewust worden opgeslagen. Het declaratieve geheugen is belangrijk voor vaardigheden waarbij bewuste organisatie en planning een rol spelen, zoals agendabeheer en het onthouden van afspraken.
• Waarneming. Waarneming is het bewust worden van informatie over de buitenwereld via de zintuigen. Daarin kunnen zich verschillende stoornissen voordoen:
• Agnosie is een stoornis in het herkennen van bekende stimuli van de zintuigen, zonder dat het zintuig defect is. De patiënt kan bijvoorbeeld iemand zien, maar hem niet herkennen. Hij kan dan vaak wel de stem herkennen. In de praktijk is het niet eenvoudig om agnosieën vast te stellen, met name door de mogelijke verwarring met afasie of apraxie.
• Neglect is een aandachtsstoornis waarbij de ruimte of het lichaam aan de contralaterale zijde van de hersenlaesie wordt verwaarloosd, zonder dat de patiënt zich dat bewust is. In een vroeg stadium komt dit voor bij vijftig tot zeventig procent van de CVA-patiënten. Bij een ogenschijnlijk herstelde patiënt kan de neglect opnieuw naar voren komen in meer complexe situaties of bij vermoeidheid of ziekte. Neglect kan in verschillende vormen voorkomen. Bij sensorisch of perceptueel neglect reageert de patiënt niet of trager op visuele, auditieve of tactiele prikkels die van de contralaterale zijde van de hersenlaesie komen. Voorbeelden zijn: overslaan van woorden links in een tekst; wel reageren op mensen die zich aan de linkerzijde bevinden, maar niet meer, of in mindere mate, wanneer tegelijk óók aandacht voor personen of activiteiten aan de rechterzijde wordt gevraagd.
• Apraxie. Apraxie is een stoornis in het doelgericht uitvoeren van geleerde en betekenisvolle activiteiten die niet terug te voeren is op primaire motorische stoornissen, sensibiliteitsstoornissen of stoornissen in het begrijpen, geheugen, bewustzijn of motivatie. Een voorbeeld is het schrijven met een pen waar de dop nog opzit. De diagnose is vaak moeilijk te stellen, want apraxie is meestal partieel en komt zeer vaak voor in combinatie met andere cognitieve stoornissen, zoals afasie.
• Visuoconstructieve stoornissen zijn stoornissen in de ruimtelijke uitvoering bij activiteiten die betrokkene voordien wel kon verrichten, zoals iets in elkaar zetten (montage en constructiewerkzaamheden), zonder dat er sprake is van een apraxie. Patiënten merken soms zelf dat zij niet meer in staat zijn bepaalde handelingen te verrichten, maar dat inzicht kan ook ontbeken. Dan worden bepaalde activiteiten vermeden, wat verward kan worden met een gebrek aan motivatie. Een indicatie kan zijn dat mensen stoppen met bepaalde hobby’s.
• Executieve functies. Op executieve of uitvoerende functies wordt een beroep gedaan als niet teruggevallen kan worden op routines of automatismen en de situatie weinig gestructureerd is. Het ontbreken van ziekte-inzicht is een executieve stoornis. Andere voorbeelden zijn: gebrek aan initiatief, verlies aan vermogen om doelgericht naar oplossingen te zoeken, niet adequaat op fouten reageren, verlies van zelfcontrole en zelfcorrectie, verminderde flexibiliteit, verminderd plannings- en organisatievermogen. Bij deze stoornis kunnen geheugen en taal intact zijn.
– Afasie. Verschillende afasiesyndromen kunnen onderscheiden worden:
• Bij een globale of gemengde afasie spreekt de patiënt weinig tot niets. Het taalbegrip en het ziekte-inzicht zijn slecht. Het eigen taalgebruik is teruggevallen tot stereotype reacties van enkele woorden.
• Bij de afasie van Broca of motorische afasie spreekt de patiënt ook weinig, maar het taalbegrip is redelijk en het ziekte-inzicht is goed. De patiënt heeft moeite met het vinden van het juiste woord en het opbouwen van correcte zinnen. De gesproken taal is niet vloeiend.
• Bij de Wernicke-afasie spreekt de patiënt veel, soms te veel. Het taalbegrip en het ziekte-inzicht zijn slecht.
– Dysartrie is een spraakstoornis als gevolg van verlies van kracht en/of coördinatie- en/of sensibiliteit. De stoornis kan zich manifesteren in de ademhaling, stem, resonantie, articulatie en het spreektempo. De ernst kan variëren van moeite om verstaanbaar te spreken tot onverstaanbaar of helemaal niet spreken. Geschat wordt dat ongeveer vijftien procent van de patiënten op de lange duur nog last houdt van enige vorm van dysartrie.
– Disfunctie van de rechter hemisfeer. Hierbij kunnen communicatiestoornissen ontstaan die met het gebruik van de taal te maken hebben en niet met de taalvorm en de inhoud. Deze patiënten kunnen moeite hebben met het interpreteren van de intonatie van woorden en zinnen, met figuurlijke taal (grappen), met het vertellen van een coherent verhaal en met het aanbrengen van een affectieve modulatie in hun eigen taal. Ook kunnen zij ook dingen op het verkeerde moment zeggen en bagatelliseren waar dit ongepast is. Er is een gebrekkig ziekte-inzicht. Incidentiecijfers zijn niet bekend, onder andere omdat de stoornis regelmatig over het hoofd gezien wordt.
– Schouder-handsyndroom. Van de CVA-patienten met een verlamming klaagt 70 tot 84 procent over schouderpijn. Een klein percentage heeft ernstige pijn. Vijf tot 25 procent ontwikkelt verschijnselen van een complex regionaal pijnsyndroom of een schouder-handsyndroom, waarbij naast pijn ook autonome functiestoornissen zichtbaar zijn.16
– Epilepsie. Epilepsie komt in de chronische fase voor bij minder dan vijf procent van de CVA-patiënten en is doorgaans goed medicamenteus te behandelen.3 Anti-epileptica kunnen bijwerkingen hebben die van invloed zijn op het cognitief functioneren en die de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden.
– Depressieve stoornis. Bij dertig tot zestig procent van de CVA-patiënten treedt een depressie op. Het is niet altijd duidelijk of de depressie gezien moet worden als een direct gevolg van de hersenbeschadiging of als een reactief proces. Cognitie en emotie beïnvloeden elkaar immers. Gezien de hoge frequentie van voorkomen van depressie dient de verzekeringsarts bij zijn beoordeling hier altijd onderzoek naar te verrichten.Voor nadere informatie over diagnostiek, behandeling en prognose van depressieve stoornis, dysthymie en chronische depressie wordt verwezen naar het verzekeringsgeneeskundig protocol Depressieve stoornis. Geadviseerd wordt om voor de behandeling van psychische klachten te verwijzen naar een psycholoog die ervaring heeft met patiënten met cognitieve stoornissen.
– Angststoornissen. Veel patiënten zijn bang voor herhaling van het CVA of voor het verlies van hun zelfstandigheid. Deze angst kan begrijpelijk zijn in het licht van de ziekte, maar er kan ook sprake zijn van een angststoornis. De verzekeringsarts dient daar alert op te zijn. Heeft hij aanwijzingen heeft voor een angststoornis, dan moet hij daar gericht naar vragen. De diagnostiek van een angststoornis kan moeilijk zijn. Voor nadere informatie over diagnostiek, behandeling en prognose van angststoornissen wordt verwezen naar het verzekeringsgeneeskundig protocol Angststoornissen.
– Cardiovasculaire aandoeningen. Er is een sterke associatie tussen het optreden van cerebrale ischemie en ischemisch hartlijden. Ritmestoornissen kunnen een bron zijn van een hersenembolie. In het algemeen zal de aanwezigheid van cardiovasculaire comorbiditeit nader onderzocht zijn in de curatieve sector. De verzekeringsarts wint zo nodig informatie in.
– Diabetes mellitus. Mensen met diabetes mellitus hebben een twee- tot viermaal zo hoge kans op een beroerte als mensen zonder diabetes. Een slechte metabole controle wordt in verband gebracht met een verhoogde kans op een beroerte.
– Overleg en samenwerking binnen de behandelende sector en met belanghebbenden en bedrijfsarts zijn noodzakelijk. Met name degenen die bij revalidatie en re-integratie betrokken zijn moeten hierin participeren. Cognitieve en fysieke trainingen in de revalidatiesetting(s) generaliseren niet altijd naar relevante andere situaties. Om die reden moeten bepaalde aspecten soms opnieuw of specifiek getraind worden in de beoogde werksituatie (4.2.2).
– De percepties en verwachtingen van alle betrokkenen ten aanzien van de re-integratie verdienen de aandacht van de bedrijfsarts. Als ze op onjuiste veronderstellingen berusten, moet dat aan de orde worden gesteld. Het beloop en de uitkomst van het re-integratieproces kunnen niet altijd voorspeld worden. Door zich vroegtijdig aan voorspellingen te wagen kan de bedrijfsarts, als zijn uitspraken niet bewaarheid worden, de werknemer ontmoedigen en zijn krediet bij werkgever en collega’s verspelen.
– Tijdige en deskundige advisering over aanpassingen in de werksituatie is aangewezen.
– Als verwijzing naar een psycholoog noodzakelijk is, dient gekozen te worden voor een psycholoog die ervaring heeft in het behandelen van patiënten met hersenletsel.