Bijlage 7 Rvp aow

Regeling verzekeringsgeneeskundige protocollen arbeidsongeschiktheidswetten (Rvp aow)

Borstkanker is de verzamelterm voor kwaadaardige aandoeningen van het weefsel van de borstklier. De aard van de verzekeringsgeneeskundige beoordeling bij een werkneemster met borstkanker is afhankelijk van de aan- of afwezigheid van metastasen op afstand. In het protocol speelt dit onderscheid een belangrijke rol, in de wetenschap dat bij een deel van de in opzet curatief behandelde patiënten op termijn toch van metastasering op afstand sprake zal blijken te zijn. * De nummers tussen haakjes verwijzen naar hoofdstukken en paragrafen in de toelichting bij het protocol. De verzekeringsarts dient bij de werkneemster met borstkanker die geen aangetoonde metastasen op afstand heeft, de vraag te beantwoorden waarom bij déze werkneemster het herstel gestagneerd is, wat haar functionele mogelijkheden zijn en of herstel van functionele mogelijkheden nog te verwachten is. Hij voert het gesprek in de wetenschap dat de meeste vrouwen die behandeld zijn voor borstkanker er alles aan gelegen is om hun werkzaamheden weer te hervatten en dat een goede psychosociale begeleiding hiervoor van groot belang is. In veel gevallen zijn de beperkingen niet diagnosespecifiek, maar komen ze overeen met de multicausaal bepaalde beperkingen die veel mensen ervaren wanneer ze voor kanker behandeld zijn. In het beoordelingsgesprek verzamelt de verzekeringsarts de gegevens die nodig zijn voor een multifactoriële analyse van de actuele problematiek. Hij besteedt aandacht aan: Belangrijke onderwerpen van het gesprek met de werkneemster met een gemetastaseerd mammacarcinoom zijn haar levensplan en de plaats die betaalde arbeid daarin inneemt. De anamnese is gericht op het vaststellen van bijwerkingen van de behandeling, voor zover deze bij het beoordelingsgesprek nog niet of onvoldoende besproken zijn, en op het diagnosticeren van eventuele lichamelijke en psychische comorbiditeit. De verzekeringsarts is daarbij met name alert op aanwijzingen voor een Het lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd op gel

• – Dit protocol dient te worden gelezen in samenhang met de Algemene inleiding bij de verzekeringsgeneeskundig protocollen, waarin bedoeling, structuur en beoogde toepassing van de protocollen worden toegelicht.
• – Van dit protocol kan gemotiveerd worden afgeweken.
• – Borstkanker komt incidenteel voor bij mannen. Waar ‘werkneemster’, ‘zij’ of ‘haar’ staat kan daarom ook ‘werknemer’, ‘hij’ of ‘zijn’ gelezen worden.
• – Op grond van het re-integratieverslag of andere beschikbare gegevens bepaalt de verzekeringsarts of bij de werkneemster op het moment van de beoordeling sprake is van aangetoonde metastasen op afstand. Vervolgens gaat hij na of en, zo ja, op welke terreinen bij de werkneemster sprake is van functiestoornissen, beperkingen en participatieproblemen.
• – Bij een werkneemster zonder metastasen op afstand vormt de verzekeringsarts zich een indruk van:
• – Aard en ernst van klachten en symptomen:
• • Wat waren de klachten en symptomen bij aanvang van de verzuimbegeleiding door de bedrijfsarts en wat was het beloop?
• – De in opzet curatieve behandeling: (4.2)*
• • Welke curatieve behandelingen hebben plaatsgevonden? Chirurgische, radiotherapeutische, chemotherapeutische, hormonale of immunotherapeutische behandeling?
• • Zijn er complicaties opgetreden tijdens de behandeling? Zo ja, welke vervolgbehandeling was hiervoor noodzakelijk?
• • Is de curatieve behandeling thans afgerond? Zo ja, wanneer? Zo nee, is er zicht op wanneer dat het geval zal zijn?
• – Locoregionale behandelingseffecten die een rol spelen bij het uitblijven van (volledige) werkhervatting, zoals: (4.3)
• • functiebeperkingen en pijnklachten van de arm en schouder
• • lymfoedeem
• • neurologische klachten en uitvalsverschijnselen
• • pijnklachten in borstwand na borstamputatie of in okselkliergebied na okselklieroperatie
• • gevolgen van behandeling van locale recidieven
• • gevolgen van behandeling van solitaire regionale metastasen.
• – Andere klachten en morbiditeit die een rol spelen bij het uitblijven van (volledige) werkhervatting, zoals: (3.2)
• • moeheid
• • andere lichamelijke klachten
• • psychische klachten en psychiatrische comorbiditeit
• • andere comorbiditeit.
• – Herstelgedrag/probleemoplossend gedrag werkneemster: (4.4)
• • Heeft de werkneemster deelgenomen aan een begeleidingsprogramma voor borstkankerpatiënten?
• • Heeft de werkneemster het advies gekregen zich te laten behandelen voor moeheid, psychische of andere comorbiditeit? Zo ja, heeft zij dat advies opgevolgd?
• – Belemmeringen van herstel en werkhervatting in het werk: (5)
• • Was in het werk sprake van factoren die werkhervatting kunnen belemmeren, zoals fysiek of mentaal belastend werk of gebrek aan sociale steun?
• • Zo ja, wat is gedaan om deze factoren weg te nemen?
• – Werkhervatting:
• • Hoe heeft de bedrijfsarts in de loop der tijd de functionele mogelijkheden van de werkneemster beoordeeld?
• • Was sprake van verschil van mening tussen bedrijfsarts, werkneemster of werkgever over de belastbaarheid? Zo ja, is een beroep gedaan op een deskundigenoordeel?
• • Wat hebben werkneemster en werkgever gedaan om werkhervatting te realiseren?
• • Is tijdig gereageerd op stagnatie van de re-integratie en is het plan van aanpak bijgesteld?
• – Bij werkneemsters met metastasen op afstand vormt de verzekeringsarts zich een indruk van:
• • De prognose:
• ○ Welke prognostische informatie heeft de behandelend arts gegeven aan de werkneemster? En aan de bedrijfsarts?
• – Werkhervatting:
• • Kan en wil zij haar eigen werk doen, al of niet met aanpassingen?
• • Wil de werkneemster werken? En waarom wel of niet?
• • In hoeverre is haar werkomgeving bereid en in staat werkhervatting mogelijk te maken?
• • Is er een discrepantie tussen wat de werkneemster wil en haar toestand, in termen van functionele mogelijkheden en prognose?
• – de visie van de werkneemster op:
• – haar mogelijkheden en beperkingen in werk, persoonlijk functioneren en sociaal functioneren
• – de oorzaken van het uitblijven van herstel en werkhervatting
• – haar inschatting dat de ziekte terugkomt of eventueel haar eigen prognose
• – wat zij meent nog te kunnen doen om haar functionele mogelijkheden te verruimen
• – belemmeringen van herstel en hervatting in het werk, met name de zwaarte van het werk en de rol en attitude van leidinggevende en collega’s
• – de betekenis van betaald werk in haar levensplan
• – lacunes in de aanwezige gegevens over voorgeschiedenis en biografie, voor zover relevant voor de beoordeling
• – de actuele functionele mogelijkheden van betrokkene, bijvoorbeeld door na te vragen wat zij doet op een ‘gemiddelde’ dag en door te informeren naar de gevolgen van haar klachten voor verschillende levensgebieden
• – actuele herstelbelemmerende factoren in privé- en zorgomgeving
• – actueel herstel- en probleemoplossend gedrag.
• – overspanning
• – depressieve stoornis
• – angststoornis.
• – functies van arm en schouder
• – sensibiliteit van de arm
• – aanwezigheid en mate van oedeem
• – pijnklachten in borst en arm, o.a. plexus brachialis neuralgie en dysesthesie (deafferentiatieneuralgie of zenuwpijn)
• – huid van borst, oksel en schouder.
• – De verzekeringsarts vormt zich op basis van de in het onderzoek verzamelde gegevens een oordeel over de aard en de ernst van de ziekte, de behandeling en de begeleiding in de wetenschap dat vele patiënten zonder metastasen en zonder ernstige comorbiditeit, al of niet met aanpassingen, weer in arbeid re-integreren.
• – Hij betrekt de analyse van de stagnatie van het herstel bij zijn evaluatie van de re-integratie-inspanningen in het kader van de poortwachtertoets.
• – Als ten tijde van de beoordeling sprake is van een gemetastaseerd mammacarcinoom, is de beoordeling van de sociaal-medische voorgeschiedenis van minder belang en richt de verzekeringsarts zich op de actuele situatie en het te verwachten beloop.
• – beperkingen van de bovenste lichaamshelft als gevolg van:
• – bewegingsstoornis van de schouder
• • stoornis van de spierkracht van schouder en arm
• • sensorische stoornissen: pijnklachten en dysesthesieën
• • stoornissen in de functies van de huid
• – beperkingen ten gevolge van verlies van mentale en fysieke energie:
• • stoornis in geheugen, concentratie en stemming
• • vermoeidheid
• – beperkingen ten gevolge van systemische bijwerkingen van de behandeling:
• • endocriene stoornissen: verlies van functies van het urogenitaal stelsel, osteoporose, gegeneraliseerde spier en gewrichtsklachten
• • cardiale stoornissen.
• – Ongeschiktheid als gevolg van locoregionaal recidief. Dit is slechts bij een kleine groep vrouwen aan de orde. Na behandeling is de prognose gunstig, zij het minder gunstig dan wanneer niet van een recidief sprake zou zijn geweest.
• – Gestagneerd functioneel herstel door andere oorzaken. Dit is de grootste groep. De prognose is in dit geval in belangrijke mate afhankelijk van:
• • begeleiding en revalidatie
• • comorbiditeit.
• – Bij arbeidsongeschiktheid als gevolg van een locoregionaal recidief verzekert de verzekeringsarts zich ervan dat de werkneemster naast de oncologische behandeling adequaat wordt begeleid bij de revalidatie en bij de verwerking van deze nieuwe ingrijpende ervaring.
• – Wanneer functioneel herstel bij niet-gemetastaseerde borstkanker langere tijd is uitgebleven zonder locoregionale oorzaak, overlegt de verzekeringsarts met werknemer, huisarts, bedrijfsarts, behandelend specialist of andere behandelaar(s) over het opstellen van een medisch plan van aanpak, aansluitend bij zijn analyse van de stagnatie van het herstel: welke concrete doelen zijn haalbaar, op welke termijn en wie doet wat om deze te bereiken?
• – Bij herbeoordelingen evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het medisch plan van aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene en diens behandelaar(s) om het plan bij te stellen.
• – sociaal-medische voorgeschiedenis
• – functionele mogelijkheden
• – prognose
• – behandeling en begeleiding.
• – Lobulair carcinoma in situ (LCIS) en ductaal carcinoma in situ (DCIS). Bij het LCIS is sprake van een premaligne aandoening. Bij het DCIS is nog geen invasie van de carcinoomcellen in het stroma opgetreden. De genezingskans voor de aandoeningen is na behandeling bijna honderd procent.1 De behandeling van LCIS bestaat alleen uit locale excisie. De behandeling van DCIS is wel ingrijpend, nl. lumpectomie, gevolgd door bestraling van de borst. Bij een uitgebreider DCIS kan ook een borstamputatie geïndiceerd zijn, al of niet met een borstreconstructie tijdens dezelfde operatie. In principe is een okselstadierende procedure niet geïndiceerd.
• – Reseceerbare infiltrerend mammacarcinoom (T1-2, N0-1 M0). Het mammacarcinoom wordt het meest frequent (negentig procent) in dit stadium gediagnosticeerd. De krachtigste voorspellers voor de prognose zijn de grootte van de tumor en de differentiatiegraad. Op grond van deze twee criteria kan een onderscheid gemaakt worden tussen patiënten met een tienjaarsoverleving van meer of minder dan tachtig procent. De prognose wordt ook bepaald door de aan- of afwezigheid van okselkliermetastasen, de aan- of afwezigheid van hormoonreceptoren en/of de overexpressie van HER-2.* Patiënten jonger dan 35 jaar hebben een slechtere prognose dan de oudere leeftijdgroep. In de toekomst wordt het waarschijnlijk mogelijk om een genexpressie-profiel aan de prognostische criteria toe te voegen.
• – Lokaal ver voortgeschreden mammacarcinoom. Als er sprake is van een mastitis carcinomatosa, uitgebreide doorgroei in de thoraxwand (T4) of van gefixeerde oksellymfeklieren, spreekt men van locoregionaal ver voortgeschreden mammacarcinoom.8 De prognose hiervan is aanzienlijk slechter dan die van het reseceerbaar infiltrerend carcinoom; de vijfjaarsoverleving is veertig tot zestig procent en de tienjaars overleving ongeveer 25 procent. De behandeling is wel in opzet curatief.1
• – Gemetastaseerd carcinoom. Het op afstand gemetastaseerd carcinoom moet worden beschouwd als een niet-curabele ziekte. De mediane overleving na vaststelling van de metastasering is anderhalf tot twee jaar. Het beloop is echter zeer variabel en overleving kan ook vele jaren duren.8
• – locoregionale gevolgen van de chirurgische en de radiotherapeutische behandeling van primaire tumor en recidief (4.3.1)
• – systemische bijwerkingen van de behandeling (4.3.2)
• – comorbiditeit
• – psychosociale gevolgen van de ziekte en behandeling.
• – vermoeidheid
• – depressieve klachten
• – slaapstoornissen
• – algemene fysieke klachten
• – cognitieve stoornissen
• – psychologische distress
• – libidoverlies.
• – ablatio mammae: verwijdering van de klierschijf
• – een borstsparende operatie: een ruime lokale excisie van de tumor, altijd gevolgd door radiotherapie
• – gemodificeerde radicale mastectomie.
• – bewegingsbeperking van de schouder als gevolg van fibrosevorming door radiotherapie van de oksel; vooral na radiotherapie in combinatie met okselklierdissectie
• – pijnklachten als gevolg van brachialisneuralgie; vooral na subclaviculaire radiotherapie
• – pijnklachten en dysesthesieën als gevolg van doorsnijding van de intercostobrachiale zenuwen bij okselklierdissectie
• – pijnklachten door andere oorzaken
• – afname van spierkracht
• – lymfoedeem, met als mogelijke gevolgen bewegingsbeperking, een zwaar gevoel en een verminderde weerstand van de huid.
• – diagnose, genezingskans en mogelijke oorzaken van de ziekte
• – de voorgestelde behandeling en andere behandelingsopties en de gevolgen daarvan
• – functieverlies, pijn en lymfoedeem
• – borstprothesen
• – mogelijkheden voor zelfzorg, revalidatie, lotgenotencontact en psychosociale zorg.
• – een positieve houding van collega’s en leidinggevenden ten aanzien van borstkanker en terugkeer
• – bereidheid om het aantal uren en de zwaarte van het werk, de hoeveelheid werk of de piekbelasting aan te passen aan de functionele mogelijkheden
• – aanpassing van onregelmatige diensten en nachtdiensten; hierbij kan onder andere gedacht worden aan functies in de zorg – verpleegkundigen en artsen – en executieve functies bij brandweer en politie.
• – beperkingen van de bovenste lichaamshelft als gevolg van:
• • bewegingsstoornis van de schouder
• • stoornis van de spierkracht van schouder en arm
• • sensorische stoornissen: pijnklachten en dysesthesieën
• • stoornissen in de functies van de huid
• – beperkingen ten gevolge van verlies van mentale en fysieke energie:
• • stoornis in geheugen, concentratie en stemming
• • vermoeidheid
• – beperkingen ten gevolge van systemische bijwerkingen van de behandeling:
• • endocriene stoornissen: verlies van functies van het urogenitaal stelsel, osteoporose, gegeneraliseerde spier- en gewrichtsklachten
• • cardiale stoornissen.