Bijlage 6 Rvp aow

Regeling verzekeringsgeneeskundige protocollen arbeidsongeschiktheidswetten (Rvp aow)

Een angststoornis wordt gekenmerkt door buitensporige of onevenredig lang aanhoudende angst, die aanleiding geeft tot subjectief lijden of tot hinder in de beroepsrol of andere sociale rollen. (2.1)1De nummers tussen haakjes verwijzen naar hoofdstukken en paragrafen in de toelichting bij het protocol. Een angststoornis kan variëren van een licht ziektebeeld met weinig gevolgen voor het beroepsmatig functioneren tot een ernstige ziekte met veel lijden en ernstige beperkingen in het functioneren. In veel gevallen is er sprake van een fluctuerend beloop. Er is vaak comorbiditeit. Het is een veelgestelde diagnose bij de WAO-instroom. Op grond van het re-integratieverslag of andere beschikbare gegevens gaat de verzekeringsarts na: Als de verzekeringsarts weet of vermoedt dat er sprake is van een angststoornis, realiseert hij zich dat veel patiënten niet spontaan over hun angst praten en zich voor hun klachten schamen. Binnen het kader van het door de verzekeringsarts gehanteerde gespreksmodel, creëert hij voldoende ruimte om de verzekerde ook zijn eigen verhaal te laten vertellen. (4.2) In het beoordelingsgesprek verzamelt de verzekeringsarts de gegevens die hij nodig heeft voor een multifactoriële analyse van de actuele problematiek van de werknemer. Hij besteedt aandacht aan: Het medisch onderzoek is gericht op: De verzekeringsarts wint zo nodig informatie in bij derden. De verzekeringsarts overweegt een psychiatrische expertise in geval van: twijfel over de diagnostiek, met name wanneer de juiste diagnose van belang is voor het beoordelen van de beperkingen en de prognose gefundeerde twijfel over nog te benutten behandelingsmogelijkheden. De verzekeringsarts realiseert zich dat elke angststoornis weliswaar specifieke kenmerken heeft, maar dat de feitelijke functionele beperkingen in belangrijke mate individueel bepaald zijn. Het spectrum van mogelijke functiebeperkingen kan variëren van zeer breed tot zeer specifiek en is ook afhankelijk van eventuele comorbiditeit. D

• – Dit protocol dient te worden gelezen in samenhang met de Algemene inleiding bij de verzekeringsgeneeskundig protocollen, waarin bedoeling, structuur en beoogde toepassing van de protocollen worden toegelicht.
• – Van dit protocol kan gemotiveerd worden afgeweken.
• – Waar ‘hij’ en ‘zijn’ staat kan ook ‘zij’ en ‘haar’ gelezen worden.
• – Aard en ernst van de klachten en symptomen:
• • Wat waren aard en ernst van de klachten en symptomen aan het begin van het verzuim en wat was het beloop?
• • Waren er al klachten of tekenen van disfunctioneren voorafgaand aan het verzuim (bijvoorbeeld frequent verzuim) en, zo ja, welke?
• – Diagnostiek: (4.1, 4.2)
• • Welke diagnose(n) is (zijn) gesteld? (4.3) Is er ook comorbiditeit? (4.4)
• • Is de diagnose gedurende het verzuim geëvalueerd en zo nodig herzien?
• • Heeft er overleg plaatsgevonden tussen bedrijfsarts en huisarts/ behandelaar? Zo ja, wanneer?
• – Behandeling:
• • Is de werknemer in behandeling geweest bij de huisarts? Zo ja, welke behandeling is gegeven? (4.5)
• • Is de werknemer voor behandeling of begeleiding verwezen naar eerste- of tweedelijnszorg? Zo ja, hoeveel weken na het begin van het verzuim?
• • Welke adviezen hebben de behandelaars gegeven inzake het medisch herstel? Waaruit heeft de behandeling bestaan?
• • Hebben de behandelaars geadviseerd over re-integratie?
• – Herstelgedrag/probleemoplossend gedrag werknemer:
• • Heeft de werknemer zich na een verwijzing onder behandeling gesteld en de behandeladviezen opgevolgd?
• • Wat heeft de werknemer nog meer gedaan om zijn herstel en re-integratie te bevorderen?
• • Zoekt de patiënt (nog) naar een lichamelijke verklaring voor zijn klachten?
• • Zijn er concrete aanwijzingen dat de werknemer zijn herstel belemmerd heeft?
• – Belemmeringen van herstel en werkhervatting in het werk:
• • Was in het werk sprake van factoren die bijdragen aan ontstaan of voortbestaan van de angststoornis bij deze werknemer of die zijn werkhervatting belemmeren? (3.2, 4.3)
• • Zo ja, wat is gedaan om deze factoren weg te nemen, bijvoorbeeld door (tijdelijke) aanpassing van het werk? (5)
• – Belemmeringen van herstel en werkhervatting bij de werknemer:
• • Was sprake van risicofactoren bij de werknemer zélf of in diens omgeving, die een angststoornis kunnen doen ontstaan of onderhouden?
• • Zo ja, wat is gedaan om deze belemmeringen weg te nemen?
• – Werkhervatting:
• • Hoe heeft de bedrijfsarts in de loop der tijd de functionele mogelijkheden van de werknemer beoordeeld?
• • Is sprake geweest van verschil van mening tussen de bedrijfsarts en de werknemer over de belastbaarheid? Zo ja, is een beroep gedaan op een deskundigenoordeel?
• • Wat hebben de werknemer en de werkgever gedaan om werkhervatting te realiseren?
• • Is er tijdig gereageerd op stagnatie van de re-integratie en is toen het plan van aanpak bijgesteld?
• – de visie van de werknemer op:
• – zijn mogelijkheden en beperkingen in werk, persoonlijk functioneren en sociaal functioneren
• • de mogelijke relatie tussen de ervaren beperkingen en zijn arbeidssituatie
• • de oorzaken van het uitblijven van herstel en werkhervatting
• • zijn functionele mogelijkheden voor eigen en andere werkzaamheden
• • zijn huidige behandeling
• • wat hij zou kunnen doen om zijn functionele mogelijkheden te verruimen
• • de betekenis van betaald werk in zijn levensplan
• – lacunes in de aanwezige gegevens over de voorgeschiedenis, voor zover relevant voor de beoordeling
• – de actuele functionele mogelijkheden van de werknemer, onder meer door na te vragen wat hij doet op een ‘gemiddelde’ dag, onder welke omstandigheden zijn klachten toenemen en door te informeren naar de gevolgen van zijn klachten voor verschillende levensgebieden
• – actuele herstelbelemmerende factoren in privé- en werkomgeving
• – actueel herstel- en probleemoplossend gedrag.
• – Diagnostiek van de angststoornis: de verzekeringsarts gaat door middel van eigen anamnestisch onderzoek na of de diagnose angststoornis op betrokkene van toepassing is. (4.3) Hierbij is van belang:
• – het premorbide niveau van functioneren, zowel in werk als privé
• • de aanwezigheid van risicofactoren in de arbeidssituatie
• • de huidige aard en ernst van de klachten en symptomen
• • de omstandigheden waaronder de klachten toenemen
• • het verloop van de klachten, de symptomen en de ervaren beperkingen, zowel voorafgaand aan het verzuim, als tijdens het verzuim.
• – Differentiële diagnostiek en comorbiditeit (4.4): bij aanwijzingen in de anamnese voor andere aandoeningen, die de angstklachten al of niet (mede) kunnen verklaren verricht de verzekeringsarts gericht anamnestisch, lichamelijk of aanvullend onderzoek. Hij gaat na of sprake is van:
• – depressieve stoornis
• – overspanning
• – somatoforme stoornis
• – verslavingsstoornis(sen)
• – somatische ziekte(n).
• – De verzekeringsarts vormt zich op basis van de in het onderzoek verzamelde gegevens een oordeel over de oorzaken van de stagnatie van het herstelproces.
• – Hij betrekt de analyse van de stagnatie van het herstel bij zijn evaluatie van de re-integratie-inspanningen in het kader van de poortwachtertoets.
• – In geval van een recent gediagnosticeerde angststoornis verzekert de verzekeringsarts zich ervan dat de werknemer adequaat wordt behandeld en begeleid (zie 4.5).
• – Indien de angststoornis nog niet gediagnosticeerd was, stelt de verzekeringsarts bedrijfsarts of huisarts op de hoogte van zijn bevindingen.
• – In geval van een langer bestaande angststoornis waarbij de verzekeringsarts van oordeel is dat de behandelmogelijkheden – voor de angststoornis of voor de comorbiditeit – nog onvoldoende benut zijn, overlegt hij met werknemer, huisarts, bedrijfsarts of behandelaar(s) over het opstellen van een medisch plan van aanpak dat aansluit bij zijn analyse van de stagnatie van het herstel: welke concrete doelen zijn haalbaar, op welke termijn en wie doet wat om ze te bereiken?
• – Bij herbeoordelingen evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het plan van aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene en diens behandelaar(s) om het plan bij te stellen.
• – sociaal-medische voorgeschiedenis
• – functionele mogelijkheden
• – te verwachten beloop
• – behandeling en begeleiding.
• – paniekstoornis met en zonder agorafobie
• – sociale fobie
• – enkelvoudige (specifieke) fobie
• – gegeneraliseerde angststoornis
• – obsessieve-compulsieve stoornis
• – posttraumatische stressstoornis (PTSS)
• – acute stressstoornis
• – angststoornis ten gevolge van een algemene lichamelijke aandoening
• – angststoornis ten gevolge van middelengebruik.
• – P620 Posttraumatische stressstoornis
• – P629 Reacties op ernstige stress
• – P630 Paniekstoornis
• – P631 Gegeneraliseerde angst
• – P632 Agorafobie
• – P633 Sociale fobie
• – P692 Dwangstoornis
• – P639 Overige angststoornissen.
• – Neurobiologische kwetsbaarheid. Hierbij zouden verschillende neurotransmittersystemen betrokken zijn, zoals het GABA-erge, het noradrenerge en het serotonerge systeem.
• – Psychologische kwetsbaarheid. Van sommige erfelijke persoonlijkheidstrekken, bijvoorbeeld neuroticisme, is aangetoond dat het risicofactoren zijn voor angst. Het is aannemelijk dat deze trekken gemeenschappelijke risicofactoren zijn voor zowel angst als depressie.
• – Geslacht. Vrouwen hebben een twee keer zo hoge kans op een angststoornis als mannen. Alleen bij de obsessief-compulsieve stoornis en de sociale fobie is dat verschil er niet.
• – frequent ziekteverzuim
• – frequent bezoek aan huisarts of specialist voor wisselende en onderling niet samenhangende klachten
• – aanhoudende aspecifieke spanningsklachten zoals gespannenheid, prikkelbaarheid, labiliteit, concentratieproblemen, lusteloosheid of slaapproblemen
• – als de patiënt zelf over ‘hyperventilatie’-klachten spreekt
• – aanhoudende functionele lichamelijke klachten waarbij de patiënt niet of slechts tijdelijk gerustgesteld kan worden; vooral onbegrepen duizeligheid en hartkloppingen moeten aan een angststoornis doen denken
• – gebruik van slaap- en kalmeringsmiddelen
• – alcohol- of drugsprobleem
• – depressie
• – een traumatische gebeurtenis in de voorgeschiedenis
• – opvallende veranderingen in het functioneren door verminderde professionaliteit of door vermijdingsgedrag.
• – voelt u zich angstig of angstiger dan vroeger?
• – bent u wel eens zo angstig dat u denkt dat u dood gaat, gek wordt of de controle verliest?
• – heeft u onbestemde angstgevoelens?
• – maakt u zich veel zorgen?
• – vindt u de angst of bezorgdheid reëel, kunt u ze begrijpen of weet u waar u bang of bezorgd voor bent?
• – belemmeren de gevoelens u in het functioneren en, zo ja, op welke wijze?
• – maakt u wel eens mee dat het zweet u plotseling uitbreekt, dat uw hart begint te bonken, dat u zich trillerig voelt of benauwd?
• – situationele angst: een episode van angst of paniek, die alleen na confrontatie met een bepaalde gebeurtenis optreedt
• – verwachtingsangst: angst die al optreedt vóór de confrontatie werkelijk plaatsvindt
• – onverwachte angstaanvallen: angst- of paniekaanvallen die plotseling optreden en waarvoor geen aanleiding is; ze kunnen zich ook tijdens de slaap voordoen
• – gegeneraliseerde of diffuse angst: minder intense maar continue aanwezige angst, die niet situationeel is.
• – Er is aanhoudende angst voor één of meer situaties waarin men sociaal moet functioneren.
• – Blootstelling aan de gevreesde situatie lokt angst uit, die kan uitmonden in een paniekaanval.
• – Betrokkene is zich er van bewust dat de angst onredelijk is.
• – De gevreesde situaties worden vermeden of slechts met veel ongemak doorstaan.
• – De angst vormt een belemmering voor het beroepsmatig of sociaal functioneren.
• – Voortdurende herbeleving van de traumatische gebeurtenis. Voorbeelden zijn opdringende onaangename herinneringen of nachtmerries, handelen of voelen alsof de gebeurtenis opnieuw plaatsvindt, intens psychisch lijden of fysiologische reacties bij associaties met de traumatische gebeurtenis.
• – Hardnekkige vermijding van situaties die geassocieerd zijn met het trauma of afstomping van de algehele reactiviteit. Bijvoorbeeld het vermijden van gedachten, gevoelens, gespreksonderwerpen en personen of situaties die op de een of ander manier met het trauma geassocieerd worden. Vermijding kan zich ook uiten in verminderde belangstelling voor belangrijke activiteiten, affectvervlakking en onthechting.
• – Aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid. Voorbeelden zijn moeite met in- of doorslapen, prikkelbaarheid of woede-uitbarstingen, moeite met concentreren, overmatige waakzaamheid, overdreven schrikreacties.
• – endocriene afwijkingen (hypo- en hyperthyroïdie, hypoglycaemie, feochromocytoom)
• – cardiovasculaire aandoeningen (hartritmestoornissen, myocardinfarct)
• – longziekten (COPD)
• – kanker
• – neurologische aandoeningen (CVA, MS, trauma).
• – ‘gewone’ angstklachten als gevolg van gebruik of staken van een middel
• – een angststoornis als gevolg van gebruik of staken van een middel
• – een angststoornis – al dan niet verergerd door middelengebruik – die onafhankelijk is van het gebruik van een middel en
• – middelengebruik, met name alcoholgebruik, om angst te dempen.
• – te verwijzen naar de huisarts
• – in overleg met de patiënt, diens huisarts en de werkomgeving naar een aanvaardbare belasting in het werk te zoeken
• – in overleg met de huisarts/behandelaar, de patiënt en de werkomgeving medewerking te verlenen aan een traject van exposure.
• – Een paniekstoornis kan, met name wanneer er ook sprake is van agorafobie, zodat de patiënt zijn huis niet meer uit durft, leiden tot beperkingen in de zelfverzorging en tot participatieproblemen, onder andere in het werk.
• – Een sociale fobie veroorzaakt interpersoonlijke beperkingen en participatieproblemen doordat sociale situaties op het werk en in de privé-sfeer aanleiding geven tot angst en vermijding.
• – Een enkelvoudige fobie geeft in het algemeen geen aanleiding tot ernstige beperkingen of participatieproblemen, maar in specifieke gevallen, zoals bloedfobie of primaire en secundaire vliegangst, kan hiervan wel sprake zijn.
• – Een obsessieve-compulsieve stoornis kan leiden tot ernstige interpersoonlijke problemen en kan het beroepsmatig functioneren ernstig schaden, bijvoorbeeld door traagheid en grote onzekerheid bij het nemen van beslissingen. De dwanggedachten en de dwanghandelingen kosten de patiënt veel tijd en energie en kunnen ten koste gaan van concentratie en gerichte aandacht.
• – De gegeneraliseerde angststoornis leidt in vergelijking met de andere angststoornissen vaak tot interpersoonlijke beperkingen. Patiënten met deze stoornis kunnen irritaties bij anderen oproepen doordat ze overal tegenop zien, zich chronisch zorgen maken, veel lichamelijke klachten hebben en zich niet kunnen ontspannen. De beperkingen zijn het gevolg van piekeren, concentratieproblemen, spierspanningsklachten, slaapproblemen en vermoeidheid.
• – De posttraumatische stressstoornis veroorzaakt, als er sprake is van een traumatische ervaring in het werk, vaak interpersoonlijke problemen (wantrouwen of sociaal isolement) en beperkingen in de beroepssfeer. Maar ook een PTSS die ontstaan is door een traumatische ervaring buiten het werk, kan beperkingen in het werk geven.
• – Hypochondrie kan leiden tot participatieproblemen door de preoccupatie met een ernstige ziekte en ook tot interpersoonlijke problemen, doordat anderen te veel betrokken raken bij de rituelen van de persoon met hypochondrie.