Bijlage 4 Rvp aow: verzekeringsgeneeskundig protocol Depressieve stoornis

Regeling verzekeringsgeneeskundige protocollen arbeidsongeschiktheidswetten (Rvp aow)

De depressieve stoornis kan variëren van een tamelijk licht ziektebeeld met weinig gevolgen voor het beroepsmatig functioneren tot een zeer ernstige ziekte met extreem lijden en ernstige beperkingen in het functioneren. In veel gevallen is er sprake van recidiverende episoden, een complexe etiologie en een grillig verloop. Ook is er sprake van een aanzienlijke comorbiditeit. Het is de meest gestelde diagnose bij de WAO-instroom. Op grond van het re-integratieverslag of andere beschikbare gegevens gaat de verzekeringsarts na: Als de verzekeringsarts weet of kan vermoeden dat er sprake is van een depressieve stoornis neemt hij voldoende tijd voor het gesprek, accepteert stiltes, let op het gedrag en de psychomotoriek. Binnen het kader van het door de verzekeringsarts gehanteerde gespreksmodel, creëert hij voor de verzekerde ruimte om ook zijn eigen verhaal te vertellen.(4.3) In het beoordelingsgesprek verzamelt de verzekeringsarts de gegevens die hij nodig heeft om te komen tot een multifactoriële analyse van de actuele problematiek van de werknemer. Hij besteedt aandacht aan: Het medisch onderzoek is gericht op: De verzekeringsarts wint zo nodig informatie in bij derden. De verzekeringsarts overweegt een expertise in geval van: De verzekeringsarts realiseert zich dat een depressieve stoornis weliswaar algemene kenmerken heeft, maar dat de feitelijke functionele beperkingen in belangrijke mate bepaald worden door de ernst en het beloop. Ze worden mede bepaald door de preëxistente persoonlijkheidskenmerken en de eventuele comorbiditeit. De verzekeringsarts is zich ervan bewust dat bij herstel de affectieve symptomen eerder kunnen verdwijnen dan de functionele beperkingen. Aandachtspunten bij de beoordeling van de functionele mogelijkheden van iemand met een depressieve stoornis zijn: De verzekeringsarts realiseert zich dat een depressieve stoornis ontstaan kan zijn na de datum van uitval. Het verzekeringsgeneeskundig protocol Depressieve stoornis biedt een handreiking

• – Dit protocol dient te worden gelezen in samenhang met de Algemene inleiding bij de verzekeringsgeneeskundig protocollen, waarin bedoeling, structuur en beoogde toepassing van de protocollen worden toegelicht.
• – Van dit protocol kan gemotiveerd worden afgeweken.
• – Waar ‘hij’ en ‘zijn’ staat kan ook ‘zij’ en ‘haar’ gelezen worden.
• – Aard en ernst van de klachten en symptomen:
• • Wat waren aard en ernst van de klachten en symptomen aan het begin van het verzuim en wat was het beloop?
• • Waren er al klachten of tekenen van disfunctioneren voorafgaand aan het verzuim (bijvoorbeeld frequent kort verzuim) en, zo ja, welke?
• – Diagnostiek:
• • Welke diagnose(n) is (zijn) er gesteld? Is ook sprake van comorbiditeit?
• • Is de diagnose gedurende het verzuim geëvalueerd en zonodig herzien?
• • Heeft overleg plaatsgevonden tussen bedrijfsarts en huisarts/behandelaar?
• • Zo ja, wanneer?
• – Behandeling:
• • Is de werknemer verwezen voor behandeling of begeleiding naar eerste en/of tweedelijns zorg? Zo ja, hoeveel weken na het begin van het verzuim, en naar wie?(4.7) *
• • Welke adviezen hebben de behandelaars gegeven ten aanzien van medisch herstel? Waaruit heeft de behandeling bestaan?
• • Hebben de behandelaars geadviseerd inzake re-integratie?
• – Herstelgedrag/probleemoplossend gedrag werknemer:
• • Heeft de werknemer zich onder behandeling gesteld bij verwijzing en zijn de behandeladviezen opgevolgd?
• • Wat heeft de werknemer nog meer gedaan om zijn herstel en re-integratie te bevorderen?
• • Zijn er concrete aanwijzingen dat de werknemer zijn herstel belemmerd heeft?
• – Belemmeringen van herstel en werkhervatting in het werk:
• • Was in het werk sprake van factoren die kunnen bijdragen aan ontstaan of voortbestaan van een depressieve stoornis of die de werkhervatting bij werknemers met een depressieve stoornis kunnen belemmeren?(3.2)
• • Zo ja, wat is gedaan om deze factoren weg te nemen, bijvoorbeeld door (tijdelijke) aanpassing van het werk?
• – Belemmeringen van herstel en werkhervatting bij de werknemer:
• • Was bij de werknemer of in diens omgeving sprake van factoren die kunnen bijdragen aan ontstaan of voortbestaan van een depressieve stoornis?(3.2)
• • Zo ja, wat is gedaan om deze weg te nemen?
• – Werkhervatting:
• • Hoe heeft de bedrijfsarts in de loop der tijd de functionele mogelijkheden van de werknemer beoordeeld?
• • Was sprake van verschil van mening tussen bedrijfsarts, werknemer of werkgever over de belastbaarheid? Zo ja, is een beroep gedaan op een deskundigenoordeel?
• • Wat hebben werknemer en de werkgever gedaan om werkhervatting te realiseren?(5)
• • Is tijdig gereageerd op stagnatie van de re-integratie en is toen het plan van aanpak bijgesteld?
• – de visie van de werknemer op:
• • zijn mogelijkheden en beperkingen in werk, persoonlijk functioneren en sociaal functioneren
• • de oorzaken van het uitblijven van herstel en werkhervatting
• • zijn functionele mogelijkheden voor eigen en andere werkzaamheden
• • zijn huidige behandeling
• • wat hij zou kunnen doen om zijn functionele mogelijkheden te verruimen
• • de betekenis van betaald werk in zijn levensplan
• – lacunes in de aanwezige gegevens over voorgeschiedenis en biografie, voor zover relevant voor de beoordeling
• – de actuele functionele mogelijkheden van de werknemer, bijvoorbeeld door na te vragen wat hij doet op een ‘gemiddelde’ dag en door te informeren naar de gevolgen van zijn klachten voor verschillende levensgebieden
• – actueel herstel- en probleemoplossend gedrag.
• – Diagnostiek van de depressieve stoornis: de verzekeringsarts gaat door mid-del van eigen anamnestisch onderzoek na of de diagnose depressieve stoornis op betrokkene van toepassing is.(4.4)
• – Hierbij is van belang:
• • het premorbide niveau van functioneren, zowel in werk als privé
• • de aanwezigheid van risicofactoren in de arbeidssituatie (3.2)
• • de huidige aard en ernst van de klachten en symptomen (4.5)
• • het verloop van de klachten, symptomen en de ervaren beperkingen,
• • zowel voorafgaand aan het verzuim, als tij dens het verzuim.
• – Differentiële diagnostiek (4.6): de verzekeringsarts stelt door middel van eigen anamnestisch en/of lichamelijk onderzoek vast of bij de werknemer sprake is van:
• • overspanning
• • angststoornis
• • bipolaire stoornis
• • verslavingsstoornis(sen)
• • somatische ziekten (4.1).
• – Comorbiditeit: de comorbiditeit kan somatisch en/of psychisch van aard zijn. Bij aanwijzingen in de anamnese voor comorbiditeit wordt gericht anamnestisch, lichamelijk of aanvullend onderzoek verricht.
• – ernstige twijfels over de diagnostiek, met name wanneer de juiste diagnose van belang is voor het beoordelen van de beperkingen en de prognose
• – gefundeerde twijfel over nog te benutten behandelingsmogelijkheden.
• – De verzekeringsarts vormt zich op basis van de in het onderzoek verzamelde gegevens een oordeel over de oorzaken van de stagnatie van het herstelproces.
• – Hij betrekt de analyse van de stagnatie van het herstel bij zijn evaluatie van de re-integratie-inspanningen in het kader van de poortwachtertoets.
• – Persoonlijk functioneren:
• • concentreren van de aandacht
• • verdelen van de aandacht
• • herinneren
• • doelmatig handelen (taakuitvoering)
• • zelfstandig handelen (zelfstandige taakuitvoering)
• • handelingstempo
• • specifieke voorwaarden voor functioneren in arbeid.
• – Sociaal functioneren:
• • emotionele problemen van anderen hanteren
• • eigen gevoelens uiten
• • omgaan met conflicten
• • samenwerken
• • specifieke voorwaarden voor het sociaal functioneren in arbeid.
• – Dynamische handelingen, als gevolg van geremd gedrag en energetische beperkingen
• – Werktijden
• • perioden per etmaal
• • uren per dag
• • uren per week.
• – Voor de beoordeling van de prognose van een depressieve stoornis is het volgende onderscheid van belang:
• • eenmalige episode, matig ernstig
• • eenmalige episode, ernstig
• • recidiverende episoden
• • chronisch met wisselende ernst.
• – De prognose van een recent ontstane eerste episode van een depressieve stoornis zonder comorbiditeit is gunstig.
• – De prognose is mede afhankelijk van:
• • de aanwezigheid van niet-beïnvloedbare risicofactoren
• • de kwaliteit van de behandeling(en).
• – In geval van een recent ontstane depressieve stoornis verzekert de verzekeringsarts zich ervan dat de werknemer adequaat wordt behandeld en begeleid.(4.7)
• – In geval van een langer bestaande depressieve stoornis overlegt de verzekeringsarts met werknemer, huisarts, bedrijfsarts of andere behandelaar(s) over het opstellen van een medisch plan van aanpak, aansluitend bij zijn analyse van de stagnatie van het herstel: welke concrete doelen zijn haalbaar, op welke termijn en wie doet wat om ze te bereiken?
• – Bij herbeoordelingen evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het medisch plan van aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene en diens behandelaar(s) om het plan bij te stellen.
• – sociaal-medische voorgeschiedenis
• – functionele mogelijkheden
• – te verwachten beloop
• – behandeling en begeleiding.
• – aard van de symptomen
• – ernst van de symptomen
• – duur van de episode(n)
• – beloop, bijvoorbeeld:
• – eenmalige episode
• – recidiverende episoden
• – chronisch.
• – P652: depressie/depressieve episode
• – P659: dysthyme stoornis.
• – vrouwelijk geslacht
• – familiaire belasting voor depressie
• – ongunstige opvoedingssituatie
• – pesten of geïsoleerd worden gedurende schoolleeftijd
• – verlies van ouder op leeftijd onder twaalf jaar
• – angst, depressie en/of ADHD in jeugd en/of adolescentie
• – persoonlijkheidskenmerken:
• • neuroticisme
• • afhankelijke trekken
• • hoge mate van zelfkritiek
• • afhankelijkheid van waardering door anderen
• • conflictvermijdend
• – dysthyme stoornis
• – negatieve levensgebeurtenissen, met name verlieservaringen
• – onvoldoende sociale steun
• – chronische sociale stressfactoren
• – lichamelijke aandoeningen, met name chronische:
• • hartziekten
• • kanker
• • nierziekten, dialyse
• • endocriene stoornissen, met name diabetes
• • neurologische aandoeningen
• • longziekten (COPD)
• • pijnklachten.
• – niet-passende werkzaamheden (rolonduidelijkheid, ongeschiktheid voor het werk)
• – psychosociale factoren in het werk:
• • onvoldoende sociale steun
• • hoge psychosociale taakeisen
• • uitsluiting en intimidatie, bijvoorbeeld pesten en een langdurig arbeidsconflict
• – langdurig onvoldoende regelmogelijkheden
• – dreigend verlies van werk
• – werkloosheid
• – arbeidsongeschiktheid.
• – Ziektekenmerken:
• • duur en aantal van de eerdere depressieve episoden
• • ernst van de depressieve episode
• • depressie gecombineerd met dysthymie
• • aantal restsymptomen van een voorafgaande depressieve episode (onvoldoende herstel).
• – Sociale factoren:
• • dagelijkse beslommeringen, met name bij vrouwen (dit geldt minder voor een eerste depressieve episode; dan zijn vooral levensgebeurtenissen voorspellend)
• • ongunstige interpersoonlijke verhoudingen
• • lage sociaal-economische klasse
• • laag opleidingsniveau
• • alleenstaand.
• – Persoonlijke factoren:
• • laat ontstaan (ouder dan 60 jaar)
• • minder goed functioneren voor aanvang depressie.
• – Psychische comorbiditeit:
• • meer algemene psychische klachten (ook bij enkele restsymptomen)
• • angststoornissen
• • verslavingsstoornissen
• • persoonlijkheidsstoornissen.
• – Reële presentatie: Wat patiënten vertellen is in overeenstemming met de ernst van de symptomen. Deze patiënten zijn vaak ook goed in staat om in psychologische termen over hun symptomen te reflecteren.
• – Dissimulerende presentatie: Deze patiënten stellen hun symptomen minder ernstig voor dan ze zijn. Schuld- en schaamtegevoelens over het eigen onvermogen spelen hierbij een belangrijke rol, maar ook angst voor verlies van grip op de situatie.
• – Nadrukkelijke presentatie: Deze patiënten leggen vrij sterke nadruk op hun symptomen en zijn geneigd somatische klachten op de voorgrond te stellen. Deze vorm van presentatie kan sociaal-cultureel bepaald zijn. In veel sociale verbanden leert men niet om in psychologische termen te reflecteren over klachten van psychische aard. Ook de intellectuele capaciteiten en communicatieve vaardigheden van een patiënt kunnen een rol spelen.
• – Psychische spanningsklachten:
• • gevoelens van overbelasting
• • lusteloosheid
• • onmachtgevoelens
• • demoralisatie
• • schuldgevoelens
• • minderwaardigheidsgevoelens
• • prikkelbaarheid en snel geïrriteerd zijn
• • emotionele labiliteit
• • concentratieproblemen
• • moeite met helder denken
• • piekeren, twijfelen, besluiteloosheid
• • somberheid.
• – Lichamelijke (spannings)klachten:
• • moeheid
• • malaise
• • slaapstoornissen, slecht slapen, te veel slapen, verstoord slaapritme
• • atypische hoofdpijn
• • spierspanning en spierpijn
• • maagklachten
• • eetlustafname of -toename
• • problemen met ontlasting
• • libidovermindering
• • aspecifieke hartklachten
• • andere lichamelijk onverklaarde klachten.
• – Andere klachten, bijvoorbeeld:
• • privé-problemen
• • werkproblemen.
• – bent u de laatste tijd (nog) somber, voelt u zicht neerslachtig of vinden anderen u de laatste tijd zwaar op de hand?
• – zijn er in de afgelopen tijd nog dingen waar u plezier aan beleeft, of bent u nog geïnteresseerd in de dingen waar u normaal gesproken plezier aan beleeft in uw leven?
• – is het moeilijk voor u om beslissingen te nemen of knopen door te hakken? (besluiteloosheid)
• • kunt u uw gedachten ergens bij houden? (concentratie)
• • voelt u zich vaak onrustig, heeft u moeite om stil te zitten, heeft u de drang om te blijven bewegen? (agitatie)
• • heeft u er moeite mee om zich thuis te voelen bij mensen waar u om geeft? (emotionele vervlakking)
• • gaan de dingen trager dan u vroeger gewend was? (remming)
• • piekert u veel, kunt u sommige gedachten nog wel eens loslaten? (richten van de aandacht)
• • de verzekeringsarts vraagt ook naar suïcidale gedachten, vermoeidheid, energieverlies, slaapstoornissen en gewichtveranderingen.
• – depressieve stemming
• – duidelijke vermindering van interesse of een duidelijke vermindering van plezier in bijna alle activiteiten.
• – duidelijke gewichtsvermindering of gewichtstoename
• – slapeloosheid of overmatig slapen
• – psychomotore agitatie of remming
• – moeheid of verlies aan energie