Bijlage 3 Rvp aow: verzekeringsgeneeskundig protocol Overspanning

Regeling verzekeringsgeneeskundige protocollen arbeidsongeschiktheidswetten (Rvp aow)

Overspanning is een multifactorieel bepaalde toestand die ontstaat als reactie op een externe stressor en die wordt gekenmerkt door 1) het falen van het vermogen om stress het hoofd te bieden (controleverlies), 2) spanningsklachten, waaronder gevoelens van onmacht en demoralisatie, en 3) een aanzienlijke verstoring van het sociaal functioneren.(2.1) * Deze omschrijving omvat het beeld ‘burn-out’. Overspanning zonder comorbiditeit of complicatie zal slechts hoogst zelden leiden tot twee jaar ziekteverzuim. Door de hoge incidentie van overspanning doet dit soort zeldzame gevallen zich in de praktijk echter wel voor. * De nummers tussen haakjes verwijzen naar hoofdstukken en paragrafen in de toelichting bij het protocol. Op grond van het re-integratieverslag of andere beschikbare gegevens vormt de verzekeringsarts zich een indruk van de voorgeschiedenis van de werknemer. Wanneer de overspanning langer dan zes maanden geleden is ontstaan (en niet pas recent, in aansluiting op een andere aandoening, bijvoorbeeld kanker), richt deze oriëntatie zich op beantwoording van de vraag waarom functioneel herstel is uitgebleven. De verzekeringsarts gaat na: De verzekeringsarts houdt er rekening mee dat een overspannen patiënt zijn verhaal vaak goed lopend en gestructureerd kan vertellen. Hij heeft zijn verhaal al diverse malen verteld en heeft vaak voor zichzelf een goede verklaring gevonden voor zijn problemen. Hierdoor kan hij de indruk wekken dat hij de controle weer herwonnen heeft en kan een discrepantie ontstaan tussen de presentatie in de spreekkamer en de ernst van de beperkingen. Doordat de patiënt vreest dat zijn beperkingen geen erkenning zullen vinden, kan hij echter ook geneigd zijn zijn klachten nadrukkelijk te presenteren. In het beoordelingsgesprek verzamelt de verzekeringsarts de gegevens die hij nodig heeft om te komen tot een multifactoriële analyse van de actuele problematiek van de werknemer. Hij besteedt aandacht aan: Het medisch onderzoek is gericht op Bij a

– Dit protocol dient te worden gelezen in samenhang met de Algemene inleiding bij de verzekeringsgeneeskundig protocollen, waarin bedoeling, structuur en beoogde toepassing van de protocollen worden toegelicht.
– Van dit protocol kan gemotiveerd worden afgeweken.
– Waar ‘hij’ en ‘zijn’ staat kan ook ‘zij’ en ‘haar’ gelezen worden.
– Aard en ernst van de klachten en symptomen:
• Wat waren aard en ernst van controleverlies, klachten en symptomen aan het begin van het verzuim en wat was het beloop?
• Waren er al klachten of tekenen van disfunctioneren voorafgaand aan het verzuim (bijvoorbeeld frequent kort verzuim) en, zo ja, welke?
– Diagnose en behandeling:
• Heeft een brede probleemoriëntatie plaatsgevonden, waarbij predisponerende, uitlokkende en onderhoudende factoren bij de werknemer en in zijn privé- en werkomgeving in beeld gekomen zijn? (4.1)
• Welke probleemdiagnose en klinische diagnose(n) zijn gesteld en zijn deze gedurende het verzuim geëvalueerd en zo nodig herzien? (4.2, 4.3)
• Heeft een activerende, probleemgerichte behandeling plaatsgevonden, gericht op het doorlopen van het uit drie fasen bestaande herstelproces? (4.4)
• Is het herstelproces actief bewaakt en is tijdig en met passende interventies gereageerd op stagnatie van het herstel?
• Heeft overleg plaatsgevonden tussen bedrijfsarts en huisarts?
• Is verwijzing naar tweedelijns zorg overwogen en zo nodig gerealiseerd?
– Herstelgedrag/probleemoplossend gedrag werknemer:
• Heeft de werknemer zich onder behandeling gesteld en de behandeladviezen opgevolgd?
• Wat heeft de werknemer gedaan om zijn problemen de baas te worden?
– Probleemoplossend gedrag werkomgeving:
• Heeft de werkgever/werkomgeving de problemen die overspanning (mede) veroorzaakten, bijvoorbeeld conflicten, hoge eisen, reorganisatie, gebrek aan loopbaanmogelijkheden, regelruimte of sociale steun, in kaart gebracht?
• Heeft de werkomgeving hierbij zo nodig hulp ingeschakeld?
• Wat heeft de werkomgeving gedaan om deze problemen de baas te worden?
– Belemmeringen van herstel en werkhervatting bij de werknemer:
• Was sprake van herstelbelemmerende factoren bij de werknemer of in diens privéomgeving, zoals levensgebeurtenissen, rigiditeit, ontoereikende copingvaardigheden, irrationele gedachten, hoog ambitieniveau, loopbaanproblematiek, comorbiditeit? (3.1, 3.2)
• Zo ja, wat is gedaan om deze belemmeringen weg te nemen?
– Belemmeringen van herstel en werkhervatting in het werk:
• Was in het werk sprake van factoren die werkhervatting in de weg staan, zoals disfunctionele ideeën en attitudes bij collega’s en leidinggevenden of afwezigheid van een adequaat verzuim- en werkhervattingsbeleid? (3.2)
• Zo ja, wat is gedaan om deze weg te nemen?
– Werkhervatting:
• Hoe heeft de bedrijfsarts in de loop der tijd de functionele mogelijkheden van de werknemer beoordeeld?
• Was sprake van verschil van mening tussen bedrijfsarts, werknemer of werkgever over de belastbaarheid? Zo ja, is een beroep gedaan op een deskundigenoordeel?
• Wat hebben werknemer en werkgever gedaan om werkhervatting te realiseren?
• Is tijdig gereageerd op stagnatie van de re-integratie en is toen het plan van aanpak bijgesteld?
– de visie van de werknemer op:
• zijn mogelijkheden en beperkingen in werk, persoonlijk en sociaal functioneren
• de oorzaken van de klachten en beperkingen
• de oorzaken van het uitblijven van herstel en werkhervatting
• zijn functionele mogelijkheden voor eigen en andere werkzaamheden
• zijn huidige behandeling
• wat hij zou kunnen doen om zijn functionele mogelijkheden te verruimen
• de betekenis van betaald werk in zijn levensplan
– lacunes in de aanwezige gegevens over voorgeschiedenis en biografie, voor zover relevant voor de beoordeling
– de actuele functionele mogelijkheden van de werknemer, bijvoorbeeld door na te vragen wat doet hij op een ‘gemiddelde’ dag of door te informeren naar de gevolgen van zijn klachten voor verschillende levensgebieden
– actuele stressoren en herstelbelemmerende factoren in privé-, werk- en zorgomgeving (3.2)
– relevante (herstelbelemmerende) persoonlijkheidskenmerken (3.1, 3.2)
– actueel probleemoplossend en herstelgedrag.
– Diagnostiek van overspanning: de verzekeringsarts gaat na of de diagnose overspanning op de werknemer van toepassing is (2.1, 4.2)
– Het bepalen van aard en ernst van controleverlies, klachten en symptomen (2.1, 4.2)
– Differentiële diagnostiek en signaleren van eventuele comorbiditeit (4.3) De verzekeringsarts is speciaal alert op:
• depressieve stoornis
• angststoornis
• rouw
• somatisatie
• middelenmisbruik.
– ernstige twijfel over de diagnose(n), voor zover relevant voor het beoordelen van de beperkingen en de prognose
– gefundeerde twijfel over nog te benutten behandelingsmogelijkheden. Zulke twijfel kan zich bijvoorbeeld voordoen als
• twijfel bestaat over de juistheid van de behandeling tot nu toe
• ondanks adequate behandeling en begeleiding het herstel langdurig gestagneerd is
• behandeling en begeleiding veel te wensen overlieten en de complexiteit van de problematiek in de loop der tijd gegroeid is
• er vragen zijn over achterliggende persoonlijkheidsproblematiek.
– Persoonlijk functioneren:
• concentreren van de aandacht
• verdelen van de aandacht
• doelmatig handelen (taakuitvoering)
• zelfstandig handelen (zelfstandige taakuitvoering)
• specifieke voorwaarden voor het persoonlijk functioneren in arbeid.
– Sociaal functioneren:
• emotionele problemen van anderen hanteren
• omgaan met conflicten
• samenwerken
• specifieke voorwaarden voor sociaal functioneren in arbeid.
– Werktijden:
• perioden van het etmaal
• uren per dag
• uren per week.
– Na twee jaar ziekteverzuim zal in de regel behalve van overspanning ook sprake zijn van een (resttoestand van een) andere aandoening. Een ongecompliceerd beloop van de overspanning ligt dan niet meer voor de hand.
– De prognose van een langer bestaande overspanning is beter wanneer er iets gedaan kan worden aan de oorzaken van de stagnatie van het herstel. De stagnatie is in de regel te doorbreken als sprake is van inadequate behandeling en begeleiding, comorbiditeit of een opeenstapeling van ernstige levensgebeurtenissen, waarbij alsnog een adequate behandeling en begeleiding kan worden ingezet.
– Herstel van het normale functioneren is minder waarschijnlijk wanneer de overspanning vooral lijkt te wortelen in een combinatie van contraproductieve cognities, persoonskenmerken, een zwak sociaal systeem en een (combinatie van) chronische stressor(en), bijvoorbeeld in het werk, die door de werknemer niet te beïnvloeden is.
– In geval van een recent ontstane overspanning verzekert de verzekeringsarts zich ervan dat de werknemer wordt behandeld en begeleid conform de bestaande richtlijnen.(4.4)
– In geval van een langer bestaande overspanning overlegt de verzekeringsarts met werknemer, huisarts, bedrijfsarts of een andere behandelaar over het opstellen van een medisch plan van aanpak, aansluitend bij zijn analyse van de stagnatie van het herstel: welke concrete doelen zijn haalbaar, op welke termijn en wie doet wat om ze te bereiken?
– Bij herbeoordelingen evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het medisch plan van aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene en diens behandelaar(s) om het plan bij te stellen.
– sociaal-medische voorgeschiedenis
– functionele mogelijkheden
– te verwachten beloop
– behandeling en begeleiding.
– P611: Burn out
– P6 19: Overige aanpassingsstoornissen, surmenage.
– stressoren (stressbronnen): Dit zijn de uitwendige factoren die stress in gang zetten. Ze kunnen onderverdeeld worden in verplichtingen, levensgebeurtenissen (bijvoorbeeld de (verwerking van) een ernstige ziekte) en problemen (dat wil zeggen: als problematisch ervaren omstandigheden, bijvoorbeeld conflicten)
– de subjectieve evaluatie (appraisal) van de stressor: Mensen zijn onafgebroken bezig om situaties of gebeurtenissen die zich aan hen voordoen te waarderen op hun betekenis voor hun eigen bestaan en welbevinden (primary * Zie de definitie van stress in 2.1. appraisal). Stress ontstaat wanneer iemand inschat dat de eisen die een bedreigende situatie of gebeurtenis aan hem stellen, zijn vaardigheden en hulpbronnen om die eisen het hoofd te bieden, te boven gaan (secundary appraisal). Als de situatie, al of niet door zijn toedoen, verandert zal hij deze opnieuw evalueren (reappraisal)
– stresshantering (coping): Alles wat mensen doen – bewust of onbewust, actief of passief – om stress het hoofd te bieden wordt coping genoemd. Problem focused coping (P-coping) is gericht op verandering van de als problematisch ervaren situatie; emotion focused coping (E-coping) is gericht op het reguleren van de gevoelens van opwinding en spanning. Adequate coping bestaat in de regel uit een bij de situatie passende combinatie van verschillende vormen van coping.
– cumulatie van stressoren/problemen
– levensgebeurtenissen
– conflicten
– cumulatie van eisen
– gebrek aan regelmogelijkheden
– gebrek aan sociale steun
– ongewenst gedrag (pesten, seksuele intimidatie)
– loopbaanproblematiek. Specifiek herstelbelemmerende factoren in de arbeidssituatie zijn:
– de overtuiging bij de werkgever dat de klachten over moeten zijn voordat het ‘risico’ van werkhervatting genomen kan worden
– disfunctionele ideeën en attitudes bij collega’s en leidinggevenden, bijvoorbeeld een gebrek aan acceptatie van de overspanning
– de afwezigheid van een adequaat verzuim- en werkhervattingsbeleid
– onwil of onmogelijkheid om werkomstandigheden en -belasting aan te passen
– (dreigende) reorganisatie en functiewijziging
– (dreigende) werkloosheid.
– Wat zijn de klachten en functioneringsproblemen? Is sprake van controleverlies?
– Welke predisponerende, uitlokkende en onderhoudende factoren zijn in het spel, in de patiënt zelf en in zijn privé- en werkomgeving?
– Wat is de visie van de patiënt op zijn probleem?
– Hoe is het gesteld met het probleemoplossend vermogen van de patiënt? En met dat van zijn privé- en werkomgeving?
– de patiënt ernstige distress-klachten heeft: gevoelens van onmacht en demoralisatie
– de patiënt niet in staat is normaal te functioneren; de patiënt heeft belangrijke (delen van) sociale rollen laten vallen
– er een relatie is met stress die het gevolg is van een belasting die de belastbaarheid overstijgt
– er, afgezien van spanningsklachten en eerdere overspanning, in de regel een voorgeschiedenis is van normaal functioneren
– het beeld niet toe te schrijven is aan directe fysiologische effecten van een middel of van een somatische aandoening, aan rouw of aan een psychiatrische stoornis (anders dan een aanpassingsstoornis).2,8,9
– er zijn lichamelijke klachten zonder somatische verklaring en/of lichte of matige psychische spanningsklachten (zie onder)
– de patiënt ondervindt van de klachten hinder/ongemak in zijn functioneren
– het sociaal functioneren is echter normaal, in die zin dat de patiënt geen belangrijke sociale rollen heeft laten vallen
– er is een relatie met stress.
– hoofdpijn
– duizeligheid
– nek- en rugpijn
– spierpijnen
– maag- en darmklachten
– zweten
– benauwdheid
– hartkloppingen
– vaginale klachten
– menstruatieproblemen.
– piekeren
– gespannenheid
– onrustig slapen
– prikkelbaarheid
– matige distress:
– emotionele labiliteit
– lusteloosheid/moeheid
– gedeprimeerdheid
– concentratieproblemen
– ernstige distress:
– gevoel van onmacht
– demoralisatie.
– depressieve stemming en een duidelijke vermindering van interesse of een duidelijke vermindering van plezier in bijna alle activiteiten (verlies van levenslust)
– en een aantal aanvullende symptomen.
– Bent u somber, depressief, is uw stemming bedrukt?
– Bent u alle interesse of plezier kwijt in (bijna) alles wat u doet?
– bent u vaak angstig, bang?
– bent u vaak overmatig bezorgd?
– maakt u wel eens mee dat het zweet u plotseling uitbreekt, dat uw hart begint te bonken, dat u zich trillerig voelt of benauwd?
1. Hoe vaak drinkt u alcoholische dranken?
2. Hoeveel alcoholische dranken gebruikt u op een typische dag waarop u alcohol drinkt?
3. Ergert u zich wel eens aan mensen die opmerkingen maakten over uw drinkgewoonten?
4. Voelt u zich wel eens schuldig over uw drinkgewoonten?
5. Drinkt u wel eens ’s ochtends alcohol om de kater te verdrijven? Vergelijkbare, in de eerstelijnspraktijk gevalideerde sets vragen voor andere vormen van middelenmisbruik zijn niet voorhanden. Bij problematisch alcoholgebruik dat nog maar enkele maanden bestaat of niet ernstig is, kan voorlichting voldoende zijn om de werknemer tot meer verantwoord alcoholgebruik te bewegen. Bij langer bestaand problematisch alcoholgebruik is meestal een intensief motiveringsproces noodzakelijk.24