Bijlage II Regeling havenontvangstvoorzieningen

Regeling havenontvangstvoorzieningen

Formulier voor de melding van ontoereikendheid van havenontvangstvoorzieningen1De havenbeheerder kan dit formulier elektronisch ter beschikking stellen. Aan de havenbeheerder van: (naam van de haven) 1. Gegevens betreffende het schip Naam van het schip: Eigenaar of exploitant van het schip: Kenletters of -cijfers: IMO nummer: Bruto-inhoud in registertonnen: Haven van registratie: Scheepstype: olietanker chemicaliëntanker ferry Passagiersschip vrachtschip bulkcarrier ander type (specificeren) 2. Gegevens betreffende de haven Land: Haven of havengebied: Kade, pier, ligplaats of ankerplaats: Exploitant van de havenontvangstvoorziening (indien bekend): Datum van aankomst: Datum van het voorval: Datum van vertrek: 3. Aard en geschatte hoeveelheid aangeboden scheepsafval 3.1 Olie (Marpol Annex I) Type oliehoudend scheepsafval: Bilgewater m3 Sludge afkomstig van de brandstofzuiveringsinstallatie m3 Schilfers en slops afkomstig van gereinigde tanks m3 Vervuild ballastwater m3 Tankwaswater m3 Ander scheepsafval (specificeren) m3 Waren havenontvangstvoorzieningen beschikbaar? Ja/Nee Kosten: 3.2 In bulk vervoerde schadelijke vloeistoffen (Marpol Annex II) Type mengsel van water en residu van schadelijke vloeistof dat afkomstig is van tankwassingen en dat aan een havenontvangstvoorziening is aangeboden Categorie A stof m3 Categorie B stof m3 Categorie C stof m3 Andere stof (specificeren) m3 De stof wordt aangemerkt als: (aankruisen) stollend of stof met een hoge viscositeit Gangbare benaming van de vervoerde schadelijke vloeistof: Waren havenontvangstvoorzieningen beschikbaar? Ja/Nee Kosten: 3.3 Vuilnis (Marpol Annex V) Type vuilnis Plastic m3 Stuwhout en verpakkingsmateriaal dat blijft drijven m3 Vermalen resten van papier, lompen, glas, metalen, flessen, aardewerk, etc. m3 Papier, lompen, glas, metalen, flessen, aardewerk, etc. m3 Voedselresten m3 Asresten uit de verbrandingsinstallatie m3 Waren havenontvangstvoorzieningen beschikbaar? Ja/Nee Kosten: 3.4 Overige afvalstoffen