Bijlage II Verordening tegemoetkoming leveranties van broedeieren wegens uitbraak van Aviaire Influenza (PPE) 2004: machtiging
Ondergetekende de ondernemer, Voorletters : ........................................…………...................... dhr./mw.*Doorhalen wat niet van toepassing is. Achternaam : ........................................…………...................... (ingeval de ondernemer rechtspersoon is) bevoegde vertegenwoordiger van de onderneming met: Bedrijfsnaam : ........................................…………...................... Bedrijfslocatie (adres) : ........................................…………...................... Postcode/woonplaats : ........................................…………...................... PPE-registratienr : ........................................…………...................... ** Indien van toepassing verleent hierbij machtiging aan: Voorletters : .......................................……… dhr./mw.*Doorhalen wat niet toepassing is. Achternaam : ........................................…………...................... Adres : ........................................…………...................... Postcode/woonplaats : ........................................…………...................... PPE-registratienr : ........................................…………......................**Indien van toepassing om namens hem/haar een aanvraag in te dienen in het kader van de Verordening tegemoetkoming leveranties van broedeieren wegens uitbraak van Aviaire Influenza (PPE) 2004. Hij/zij stemt er mee in dat de toe te kennen tegemoetkoming wordt betaald op het rekeningnummer dat door de bij deze machtiging gemachtigde aanvrager wordt opgegeven. ......................................……….. 2004 ……….. (plaats en datum) (handtekening)