Bijlage 2 Tijdelijke stimuleringsregeling advies- en steunpunten huiselijk geweld

Tijdelijke stimuleringsregeling advies- en steunpunten huiselijk geweld

1. Naam centrumgemeente 2. Postadres 3. Postcode 4. Plaats 5. Naam contactpersoon 6. Telefoonnummer 7. Telefax 8. E-mail 9. Bank- of gironummer1Van de centrumgemeente. 10. Nummer en datum beschikking tot verlening uitkering Ondergetekende voldoet hierbij aan de verplichting, bedoeld in artikel 2, derde lid, van de Tijdelijke stimuleringsregeling advies- en steunpunten huiselijk geweld: Kosten Dekking Uit bijdrage gemeente 2Bij uitbreiding van een advies- en steunpunt kan het hier (mede) gaan om reeds eerder toegewezen gemeentelijke bijdragen./3Hier kunnen begrepen zijn bijdragen van regiogemeenten/de provincie. Uit meerjarige uitkering 2004 • voorbereidingskosten ………………… • exploitatiekosten ………………… • totale kosten ………………… …………………… …………………… 2005 • voorbereidingskosten ………………… • exploitatiekosten ………………… • totale kosten ………………… …………………… …………………… 2006 • exploitatiekosten ………………… …………………… …………………… 2007 • exploitatiekosten ………………… …………………… …………………… Totaal 2004–2007 ………………… …………………… …………………… II. Gevraagde meerjarige uitkering: 4 Het beschikbare bedrag in bijlage 3 of een lager bedrag. 2004: € …………………… 2005: € …………………… 2006: € …………………… 2007: € …………………… Totaal gevraagde meerjarige uitkering: € …………………… Op de verschillende onderwerpen dient zoveel mogelijk beschrijvend en inhoudelijk te worden ingegaan. Er kan niet volstaan worden met aanduidingen in trefwoorden.5Indien aanwezig meezenden projectbeschrijving. Een aanvraag kan de oprichting of uitbreiding van meer dan één advies- en steunpunt huiselijk geweld betreffen. Per advies- en steunpunt volgt een beschrijving van (de stand van zaken) van: 1. De naam 2. De gemeente van vestiging en adres 3. Nieuw op te richten punt of uit te breiden punt 4. Zelfstandige stichting/aangehaakt bij 5. Beoogde startdatum/datum van uitbreiding 6. Het werkgebied (opsomming van gemeenten) 7. Doelstelling 8. Doelgroepen 9. Telefonische bereikbaarheid 10. Mogelijkheden voor eerste gesprekken 11. Samenwerkingsafspraken, waaronder de afspraken met