Bijlage 1 Tijdelijke stimuleringsregeling advies- en steunpunten huiselijk geweld

Tijdelijke stimuleringsregeling advies- en steunpunten huiselijk geweld

1. Naam centrumgemeente 2. Postadres 3. Postcode 4. Plaats 5. Naam contactpersoon 6. Telefoonnummer 7. Telefax 8. E-mail 9. Bank- of gironummer1Van de centrumgemeente. Ondergetekende doet hierbij op grond van artikel 2, tweede lid, van de Tijdelijke stimuleringsregeling advies- en steunpunten huiselijk geweld, een aanvraag voor een meerjarige uitkering. De totaal geraamde kosten over de periode 2004–2007 bedragen2Bij het overleggen van de gegevens vóór 1 mei 2005 zoals bedoeld in artikel 2, derde lid, conform bijlage 2 kan de gevraagde uitkering nog aangepast worden.: € ………………… (de totaal aangevraagde uitkering3Maximaal het bedrag in kolom V van bijlage 3. bedraagt € ………………… de totale eigen bijdrage4Tenminste 40% van het bedrag in kolom V van bijlage 3 of van de aangevraagde uitkering over de gehele periode. De eigen bijdrage van de gemeente behoeft niet ieder jaar 40% van de geraamde kosten in dat jaar te zijn. Het gaat er om dat over de gehele periode bezien de bijdrage van de gemeente tenminste 40% bedraagt. van de gemeente bedraagt € ………………… ) Voor het jaar 2004:5Het kan zijn dat de geraamde kosten in 2004 pas geheel of ten dele in 2005 gemaakt worden, maar dat deze kosten wel uit de uitkering voor 2004 worden gedekt. € ………………… (de aangevraagde uitkering bedraagt6Het beschikbare gedrag per jaar voor de centrumgemeente staat vermeld in bijlage 3. € …………………, de eigen bijdrage van de gemeente bedraagt € ………………… ) Voor het jaar 2005: € ………………… (de aangevraagde uitkering bedraagt € …………………, Voor het jaar 2006: € ………………… (de aangevraagde uitkering bedraagt € …………………, de eigen bijdrage van de gemeente bedraagt € ………………… ) Voor het jaar 2007: € ………………… (de aangevraagde uitkering bedraagt € …………………, de eigen bijdrage van de gemeente bedraagt € ………………… ) Ondertekening door bevoegde(n) van de gemeente: Datum: ……………………………… Plaats: ……………………………… na(a)m(en) en functie(s)