Bijlage 1 Beleidsregels integriteit en uitsluiting bij aanbestedingen in BIBOB-sectoren

Beleidsregels integriteit en uitsluiting bij aanbestedingen in BIBOB-sectoren

De onderneming wordt verzocht de gevraagde gegevens te vermelden per einde van het laatst afgelopen boekjaar. Indien zich belangrijke wijzigingen hebben voorgedaan na afloop van het boekjaar dient de onderneming deze tevens te vermelden. PM (Per aanbesteding nader aan te vullen door de aanbestedende dienst) PM (Per aanbesteding op te stellen door de aanbestedende dienst) Ondergetekende verklaart de vragen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en dat de in dit vragenformulier verstrekte inlichtingen met de werkelijkheid overeenstemmen, juist en volledig zijn. Datum: Plaats: Naam: Functie: Onderneming: Handtekening: Bijlage als bedoeld in artikel 3, eerste lid, van Beleidsregels integriteit en uitsluiting bij aanbestedingen in BIBOB-sectoren van 20 februari 2002, kenmerk WJZ 4012425.

• 1.1 Verstrek de naam, het adres en de woonplaats of plaats van vestiging van de onderneming.
• 1.2 Verstrek de naam, het adres en de woonplaats of plaats van vestiging van de persoon die het formulier namens de onderneming invult.
• 1.3 Verstrek de rechtsvorm van de onderneming.
• 1.4 Verstrek de handelsnaam of handelsnamen waarvan de onderneming gebruik maakt of heeft gemaakt.
• 1.5 Verstrek het nummer van inschrijving bij de Kamer van Koophandel en Fabrieken, of een vergelijkbare inschrijving in het land van vestiging.
• 1.6 Zijn er natuurlijke personen of rechtspersonen die, voor zover van toepassing, direct of indirect leiding geven of hebben gegeven aan de onderneming? Ja / nee1 Steeds doorhalen wat niet van toepassing is. Zo ja, geef aan welke natuurlijke personen of rechtspersonen dit zijn of zijn geweest.
• 1.7 Zijn er natuurlijke personen of rechtspersonen die direct of indirect zeggenschap hebben of hebben gehad over de onderneming? Zo ja, geef aan welke natuurlijke personen of rechtspersonen dit zijn of zijn geweest.
• 1.8 Zijn er natuurlijke personen of rechtspersonen die direct of indirect vermogen verschaffen of hebben verschaft aan de onderneming? Ja / nee Zo ja, geef aan welke natuurlijke personen of rechtspersonen dit zijn of zijn geweest.
• 1.9 In voorkomend geval, aan welke ondernemingen wordt een deel van de opdracht in onderaanneming gegeven, voor zover de waarde van dat deel van de opdracht gelijk of hoger is dan de voor die werkzaamheden geldende drempelwaarde? Ja / nee Zo ja, geef aan welke natuurlijke personen of rechtspersonen dit zijn.
• 1.10 Geef aan op welke wijze de onderneming wordt gefinancierd.
• 2.0 Is in de vier jaar voorafgaand aan deze aanbestedingsprocedure jegens de onderneming bij een onherroepelijk vonnis of arrest een veroordeling uitgesproken op grond van artikel 140, 177, 177a, 178, 225, 226, 227, 227a, 227b of 323a, 328ter, tweede lid, 416, 417, 417bis, 420bis, 420ter of 420quater van het Wetboek van Strafrecht? Ja/nee Zo ja, vermeld het delict en de opgelegde straf of maatregel. Op een desbetreffend verzoek van de aanbestedende dienst moet een verklaring omtrent het gedrag van de onderneming of de beschikking waarin afgifte van die verklaring wordt geweigerd of een vergelijkbare verklaring of beschikking uit het land van herkomst worden overgelegd die niet meer dan 6 maanden oud is. De onderneming staat er voor in dat deze verklaring op het moment dat deze wordt overgelegd overeenstemt met de werkelijke situatie waarin de onderneming zich op dat moment bevindt.
• 2.1 Verkeert de onderneming in staat van faillissement, vereffening, surséance van betaling of akkoord, of heeft de onderneming zijn werkzaamheden gestaakt of verkeert hij in een andere soortgelijke toestand ingevolge een gelijkaardige procedure van de nationale wettelijke regeling? Ja / nee Zo ja, vermeld de desbetreffende toestand. Op een desbetreffend verzoek van de aanbestedende dienst moet een verklaring van de griffier of een vergelijkbare verklaring uit het land van herkomst worden overlegd die niet meer dan 6 maanden oud is. De onderneming staat er voor in dat deze verklaring op het moment dat deze wordt overlegd overeenstemt met de werkelijke situatie waarin de onderneming zich op dat moment bevindt.
• 2.2 Is het faillissement van de onderneming aangevraagd of is tegen de onderneming een procedure van vereffening of surséance van betaling of akkoord danwel een andere soortgelijke procedure die in de nationaal wettelijke regeling is voorzien, aanhangig gemaakt? Ja / nee Zo ja, vermeld de desbetreffende toestand. Op een desbetreffend verzoek van de aanbestedende dienst moet een verklaring van de griffier of een vergelijkbare verklaring uit het land van herkomst worden overlegd die niet meer dan 6 maanden oud is. De onderneming staat er voor in dat deze verklaring op het moment dat deze wordt overlegd overeenstemt met de werkelijke situatie waarin de onderneming zich op dat moment bevindt.
• 2.3 Is de onderneming in de vier jaar voorafgaand aan deze aanbestedingsprocedure bij een rechterlijke beslissing die kracht van gewijsde heeft, veroordeeld geweest voor een delict dat de beroepsmoraliteit van de onderneming in het gedrang brengt als bedoeld in artikel 5 van de Beleidsregels integriteit en uitsluiting bij aanbestedingen in BIBOB-sectoren ? Ja / nee Zo ja, vermeld de aard van het delict en de opgelegde straf of maatregel. Op een desbetreffend verzoek van de aanbestedende dienst moet een verklaring omtrent het gedrag van de onderneming of de beschikking waarin afgifte van die verklaring wordt geweigerd of een vergelijkbare verklaring of beschikking uit het land van herkomst worden overlegd die niet meer dan 6 maanden oud is. De onderneming staat er voor in dat deze verklaring op het moment dat deze wordt overlegd overeenstemt met de werkelijke situatie waarin de onderneming zich op dat moment bevindt.
• 2.4 Heeft de onderneming in de vier jaar voorafgaand aan deze aanbestedingsprocedure inde uitoefening van zijn beroep een ernstige fout begaan als bedoeld in artikel 6 van de Beleidsregels integriteit en uitsluiting bij aanbestedingen in BIBOB-sectoren? Ja / nee Zo ja, vermeld de aard van de fout en de eventueel opgelegde straf of maatregel.
• 2.5 Heeft de onderneming aan zijn verplichtingen voldaan ten aanzien van de betaling van de sociale-verzekeringsbijdragen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij gevestigd is of van het land van de aanbestedende dienst? Ja / nee Op een daartoe strekkend verzoek van de aanbestedende dienst dient een verklaring van de ontvanger onder wie de gegadigde ressorteert voor de inning van belastingen of een vergelijkbare verklaring uit het land van herkomst te worden overgelegd die niet meer dan 6 maanden oud is. De onderneming staat er voor in dat deze verklaring op het moment dat deze wordt overlegd overeenstemt met de werkelijke situatie waarin de onderneming zich op dat moment bevindt. Zo nee, vermeld dan eventuele lopende betalingsregelingen.
• 2.6 Heeft de onderneming aan zijn verplichtingen voldaan ten aanzien van de betaling van zijn belastingen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land van de aanbestedende dienst? Ja / nee Vermeld eventuele lopende betalingsregelingen. Op een daartoe strekkend verzoek van de aanbestedende dienst dient een verklaring van de ontvanger onder wie de gegadigde ressorteert voor de inning van belastingen of een vergelijkbare verklaring uit het land van herkomst te worden overgelegd die niet meer dan 6 maanden oud is. De onderneming staat er voor in dat deze verklaring op het moment dat deze wordt overlegd overeenstemt met de werkelijke situatie waarin de onderneming zich op dat moment bevindt.
• 2.7 Heeft de onderneming zich in ernstige mate schuldig gemaakt aan valse verklaringen bij het verstrekken van de inlichtingen die overeenkomstig de criteria voor de kwalitatieve selectie of de uitsluitingscriteria kunnen worden verlangd (of heeft de onderneming deze inlichtingen niet verstrekt)? Ja / nee Zo ja, vermeld de aard hiervan en de eventueel opgelegde straf of maatregel.
• 3.1 Vermeld het laatst afgelopen boekjaar van de onderneming.
• 3.2 Kan de onderneming te zijner tijd op een daartoe strekkend verzoek van de aanbestedende dienst de volgende referenties2Steeds facultatief. overleggen? (Steeds doorhalen wat niet van toepassing is.)
• a. passende bankverklaringen overeenkomstig de door de aanbestedende dienst aangegeven eisen; Ja/nee
• b. een bewijs van een verzekering tegen beroepsrisico's overeenkomstig de door de aanbestedende dienst aangegeven eisen; Ja/ nee
• c. balansen of uittreksels van balansen van de laatste drie boekjaren van de onderneming overeenkomstig de door de aanbestedende dienst aangegeven eisen; Ja/nee
• d. een verklaring betreffende de omzet overeenkomstig de door de aanbestedende dienst aangegeven eisen; Ja/nee