Bijlage 1 Regeling administratieve en organisatorische maatregelen stralingsbescherming: behorend bij artikel 5

Regeling administratieve en organisatorische maatregelen stralingsbescherming

MELDING TOESTELLEN (Besluit stralingsbescherming artikelen 21, 22, 41 en 42) Melding van het in gebruik nemen c.q. het buiten gebruik stellen, respectievelijk het in opslag nemen c.q. het uit opslag nemen van een (niet-vergunningsplichtig) toestel: 1. Naam en het adres van degene die deze melding ondertekent: 2. Naam en het adres van de ondernemer: 3. Adres of de kadastrale gegevens van de locatie: 4. Dit is een melding van het in gebruik nemen of het in opslag nemen van een toestel: □ ja » ga verder naar 5 □ neen » ga verder naar 11 5. Omschrijf de handelingen en het doel: handeling: □ in gebruik nemen □ in opslag nemen doel: □ medische diagnostiek □ veterinaire diagnostiek □ industriële toepassing □ research □ anders, nl.: 6. Beschrijf het toestel waarmee de gemelde handeling wordt verricht: merk: type: maximale hoogspanning: kilovolt 7. Staat het toestel op minder dan twee meter van de locatiegrens? □ ja » ga verder naar 8 □ neen» ga verder naar 16 8. Geef de maximale effectieve dosis die een persoon buiten de locatie in een kalenderjaar kan ontvangen. ... microsievert per jaar 9. Is de onder 8. aangegeven dosis hoger dan 10 microsievert per jaar? □ ja » ga verder naar 10 □ neen » ga verder naar 16 10. Geef een beschrijving van de maatregelen ter voorkoming van en bescherming tegen schade in en buiten de locatie ga verder naar 16 11. Dit is een melding van het buiten gebruik stellen c.q. het uit opslag nemen van een toestel □ ja » ga verder naar 12 ( neen » ga verder naar 15 12. Voor dit toestel is eerder een melding gedaan van het in gebruik nemen c.q. het in opslag nemen □ ja op .............. □ neen omdat ............................. 13. Op welke wijze heeft u zich van het toestel ontdaan? 14. Ontstaat er door het buiten gebruik stellen van het toestel een wijziging van de maximale effectieve dosis die een persoon, buiten de locatie, kan ontvangen? □ ja, dit wijzigt naar .........microsievert per jaar ((( ga verder naar 16 □ neen » ga verder naar 16 15. Wat i