Bijlage III Speelautomatenregeling 2000: bij de Speelautomatenregeling 2000
Bijlage III Model van het formulier tot aanvraag om toelating van een model van een speelautomaat als bedoeld in artikel 17, eerste lid, van het Speelautomatenbesluit 2000 Naam bedrijf: _________________________________________________ Contactpersoon: _________________________________________________ Adres: _________________________________________________ Postcode: _____________________ Woonplaats: _____________________ Telefoon: _____________________ Fax: ___________ Soort speelautomaat: □ kansspelautomaat bestemd voor opstelling in speelautomatenhal □ kansspelautomaat niet bestemd voor opstelling in speelautomatenhal (horeca) □ behendigheidsautomaat Naam automaat: _________________________________________________ Fabrikaat: _________________________________________________ De volgende personen worden gemachtigd met de keuringsinstelling in contact te treden over deze keuring: Naam Functie 1. ____________________________ ____________________________ 2. ____________________________ ____________________________ 3. ____________________________ ____________________________ 4. ____________________________ ____________________________ De volgende organisatie/personen worden gemachtigd tot het aanvragen van merktekens (een separate mededeling hiervan aan onze Minister van Economische Zaken is noodzakelijk, zie art 30r, tweede lid, van de Wet op de kansspelen) Naam Functie 1. _________________________________________________________________________ 2. _________________________________________________________________________ Ondergetekende verleent de keuringinstelling de nodig medewerking en verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en alle voor een goede beoordeling nodige gegevens/bijlagen te hebben meegestuurd. Naam: ___________ Plaats: ___________ Functie: ___________ Datum: ___________ Handtekening: ____________________________ De persoonsgegevens op dit formulier worden verwerkt in de administratie. Deze gegevens worden voor geen ander doel gebruikt d