Bijlage II Speelautomatenregeling 2000: bij de Speelautomatenregeling 2000
Bijlage II Model van het formulier tot aanvraag van een exploitatievergunning als bedoeld in artikel 6, eerste lid, van het Speelautomatenbesluit 2000 voor een exploitatievergunning als bedoeld in artikel 30h van de Wet op de kansspelen. (met schrijfmachine of blokletters invullen) Gegevens aanvrager (Handels)naam aanvrager: ....................................................................... ¹)Gelieve hier in te vullen de (handels)naam op de inschrijving Kamer van Koophandel die op de vergunning dient te komen. Adres: ............................................................................. Postcode en Plaats: ......... Gemeente: .............. Telefoonnummer: ... ............... Eventueel e-mailadres: ...................................... Indien natuurlijke persoon geboortedatum en plaats: ............................................... Indien de aanvrager een natuurlijke persoon is, dient een Verklaring omtrent het gedrag van deze persoon, verleend door de gemeente te worden meegezonden. Correspondentieadres: Adres: ....................................... Postcode en Plaats: ........................... Gemeente: ............................. Telefoon: ................. Factuuradres: Adres: ............................................... Postcode en Plaats: ......................................... Gemeente: .................. Telefoon: .................... Gegevens beheerder Naam: ......................................... Adres: ......................................... Postcode en Plaats: ......................................... Gemeente: ......................................... Telefoon: .............................. Geboortedatum en –plaats: ......................................... Een Verklaring omtrent het gedrag van de beheerder, verleend door de gemeente dient te worden meegezonden. Gegevens bedrijfsleider Naam: ......................................... Adres: ......................................... Postcode en Plaats: .......................