Bijlage 1 Wijziging Arbeidsomstandighedenregeling: behorend bij artikel 1.10

Treedt in werking op het tijdstip waarop de Arbeidsomstandighedenwet 1998 in werking treedt.

1. Werkgever Naam: Adres: (geen Postbusnummer) Postcode en plaats: Registratienummer Kamer van Koophandel: (voor zover van toepassing) Aantal werkzame personen: Naam melder: Telefoon:
2. Getroffene(n) Naam: Adres: Postcode en woonplaats: Geboortedatum en geslacht: Nationaliteit: De getroffene is: werknemer/stagiair/uitzendkracht/leerling/student/overig *Doorhalen wat niet van toepassing is. Datum indiensttreding: Soort letsel: Plaats van het letsel: Noodzaak ziekenhuisopname: ja/nee Dodelijke afloop: ja/nee Vermoedelijke verzuimduur:
3. Omstandigheden van het ongeval Plaats van het ongeval: Indien het ongeval niet plaatsvond op het adres van de werkgever tevens: Naam bedrijf (voorzover van toepassing): Adres: Postcode en plaats: Datum en tijdstip ongeval: Direct voorafgaand aan het ongeval door getroffene verrichte werkzaamheden: Aard van het ongeval: Eventueel betrokken arbeidsmiddelen of stoffen: