Bijlage 2 Rvooia: verklaring inzake overeenstemming van omzetting van interlandelijke adoptie

Regeling verklaring overeenstemming (omzetting) interlandelijke adoptie (Rvooia)

1. De ondergetekende autoriteit: ... Naam: de griffier van ... Adres: ... Nederland 2. Verklaart hierbij dat de adoptie van het kind: Geslachtsnaam: ... Voornamen: ... Geslacht: ... M V Geboortedatum: ... (dag) ... (maand) ... (jaar) Geboorteplaats: ... Land van de gewone verblijfplaats: ... welke adoptie werd uitgesproken bij beslissing van de volgende autoriteit: ... Naam van de autoriteit: ... Plaats en land: ... Datum van de beslissing: ... 3. Is omgezet bij beslissing van de volgende autoriteit: ... Naam van de autoriteit: ... Datum van de beslissing: ... Plaats: ... , Nederland Datum waarop geen voorziening tegen de beslissing meer openstond: ... 4. Gegevens betreffende de adoptiefouders: ... a. Geslachtsnaam van de adoptiefvader: ... Voornamen: ... Geboortedatum: ... (dag) ... (maand) ... (jaar) Land van de gewone verblijfplaats ten tijde van de omzetting: ... b. Geslachtsnaam van de adoptiefmoeder: ... Voornamen: ... Geboortedatum: ... (dag) ... (maand) ... (jaar) Geboorteplaats: ... Land van de gewone verblijfplaats ten tijde van de omzetting: ... 5. De ondergetekende autoriteit verklaart dat de omzetting in overeenstemming met het verdrag tot stand is gekomen en dat de vereisten van artikel 27, eerste lid, van het Verdrag in acht zijn genomen. De omzetting heeft tot gevolg gehad dat de familierechtelijke betrekkingen met de oorspronkelijke ouders zijn verbroken. Opgemaakt te: ... Datum: ... Handtekening/stempel: ...