Bijlage 1 Rvooia: verklaring inzake overeenstemming van interlandelijke adoptie

Regeling verklaring overeenstemming (omzetting) interlandelijke adoptie (Rvooia)

1. De ondergetekende autoriteit: Naam: de griffier van ... Adres: ... Nederland 2. Verklaart hierbij dat het kind: Geslachtsnaam: ... Voornamen: ... Geslacht: M V Geboortedatum; ... (dag) ... (maand) ... (jaar) Geboorteplaats: ... Land van de gewone verblijfplaats: ... 3. Is geadopteerd bij beslissing van de volgende autoriteit: ... Datum van de beslissing: ... Plaats: ... Nederland Datum waarop geen voorziening tegen de beslissing meer openstond: ... 4. Door de volgende persoon/personen: ... a. Geslachtsnaam van de adoptief-vader: ... Voornamen: ... Geboortedatum: ... (dag) ... (maand) ... (jaar) Land van de gewone verblijfplaats ten tijde van de adoptie: ... b. Geslachtsnaam van de adoptief moeder: ... Voornamen: ... Geboortedatum: ... (dag) ... (maand) ... (jaar) Geboorteplaats: ... Land van de gewone verblijfplaats ten tijde van de adoptie: ... 5. De ondergetekende autoriteit verklaart dat de adoptie in overeenstemming met het verdrag tot stand is gekomen en dat de instemmingen, bedoeld in artikel 17, onder c, zijn gegeven door: ... a. Naam en adres van de Centrale Autoriteit1 van de staat van herkomst: ... Datum van de instemming: ... b. Naam en adres van de Centrale Autoriteit voor Nederland: Centrale Autoriteit Interlandelijke Adoptie, Directie Preventie, Jeugd en Sanctiebeleid, Ministerie van Justitie, Postbus 30201, 2500 EH ’s-Gravenhage Datum van de instemming: ... 6. De adoptie heeft tot gevolg gehad dat de familierechtelijke betrekkingen met de oorspronkelijke ouders zijn verbroken. Opgemaakt te: ... Datum: ... Handtekening/stempel: ... 1 Of de overheidsinstantie, lichaam of persoon, aangewezen op grond van artikel 22, eerste of tweede lid, van het verdrag.