Bijlage 1 Besluit donorregister: papieren versie donorformulier
Naam Voorletters [..................] Tussenvoegsel [..................] Achternaam [..................] Geboortedatum en geslacht Dag [...] Maand [...] Jaar [...] Geslacht □ man □ vrouw Burgerservicenummer Burgerservicenummer [..................] Straat [..................] Huisnummer en toevoeging [..................] Postcode [..................] Plaats [..................] Dag [...] Maand [...] Jaar [...] Uw handtekening [..................] Artikel II van Stb. 2016/141 bevat overgangsrecht m.b.t. deze wijziging.
- □ Keuze 1 Ja, ik geef toestemming. Ik stel mijn organen en weefsels na mijn overlijden beschikbaar voor transplantatie. Het gaat om de volgende organen en weefsels: alvleesklier, bloedvaten, botweefsel/kraakbeen/pezen, darmen, hart, hartkleppen, huid, lever, longen, nieren en oogweefsel. Wilt u alle bovengenoemde organen en weefsels beschikbaar stellen voor transplantatie? Ja/Nee Ik geef toestemming, maar de volgende organen en/of weefsels stel ik NIET beschikbaar voor transplantatie.
- □ Keuze 2 Nee, ik geef geen toestemming. Ik stel mijn organen en weefsels na mijn overlijden NIET beschikbaar voor transplantatie.
- □ Keuze 3 Mijn partner of familie beslist. Mijn partner of familie beslist na mijn overlijden of mijn organen en weefsels beschikbaar zijn voor transplantatie.
- □ Keuze 4 De door mij gekozen persoon beslist. De volgende persoon beslist na mijn overlijden of mijn organen en weefsels beschikbaar zijn voor transplantatie.