Bijlage 2 Besluit vaststelling van de dood bij postmortale orgaandonatie

Besluit vaststelling van de dood bij postmortale orgaandonatie

Onder hersendood wordt verstaan: het volledig en onherstelbaar verlies van de functies van de hersenen, inclusief de hersenstam en het verlengde merg. Bij het voornemen tot verkrijging van een orgaan of weefsel bij een beademde potentiële donor dient de hersendood te worden aangetoond door een ter zake kundige arts volgens de hierna beschreven methoden en criteria. Het aantonen van hersendood berust op een combinatie van verschillende typen onderzoek. Hieronder wordt aangegeven welke onderzoeken, al naar gelang de omstandigheden, noodzakelijk zijn en aan welke artsen de uitvoering ervan is voorbehouden. Deze artsen mogen niet bij de verkrijging of implantatie van de gedoneerde organen of weefsels betrokken zijn. De verantwoordelijkheid bij het vaststellen van de hersendood heeft de neuroloog of neurochirurg die het klinisch-neurologisch onderzoek uitvoert. Deze draagt er zorg voor dat de in dit protocol beschreven procedures worden gevolgd en dat van de uitgevoerde onderzoeken de relevante gegevens worden vastgelegd in de daarvoor bestemde verklaring (zie hierna: paragraaf 4). Vaststellen van de toestand «hersendood» kan slechts plaatsvinden in geval van een fataal hersenletsel waarvan de oorzaak bekend is en dat niet behandelbaar is. Deze vaststelling kan pas met zekerheid worden gedaan nadat aannemelijk is geworden dat er geen andere oorzaken van bewusteloosheid en reactieloosheid zijn, met uitzondering van de in dit protocol aangegeven oorzaken. Het vaststellen van de toestand van hersendood berust op de volgende pijlers: De vier hierna genoemde, in de gegeven volgorde te doorlopen diagnostische fasen hebben daarop betrekking. In deze eerste diagnostische fase moet worden nagegaan of voldaan wordt aan de prealabele voorwaarden. In de eerste plaats gaat het om kennisneming van de voorgeschiedenis – ook via derden (hetero-anamnese) – en om het verkrijgen van een aantal elementaire diagnostische gegevens ter uitsluiting van andere oorzaken van bewusteloosheid en rea

• • de prealabele voorwaarden;
• • beoordeling of er sprake is van medicamenteuze neurodepressie;
• • het klinisch-neurologisch onderzoek;
• • het aanvullend onderzoek.
• • hypothermie (centrale lichaamstemperatuur gelijk aan, of lager dan 32°C);
• • intoxicatie, te onderscheiden van therapeutische medicamenteuze neurodepressie (zoals barbituraatcoma);
• • hypotensie (systolische bloeddruk gelijk aan, of lager dan 80 mm Hg of 10,7 kPa);
• • blokkade van de neuromusculaire overgang; – ernstige biochemische of metabole stoornis, voor zover deze geen onderdeel is van het falen van de hersenstam of het verlengde merg;
• • een reanimatie in de voorafgaande uren.
• 1. afwezigheid van bewustzijn, blijkend uit het ontbreken van reacties op (pijn)prikkels, zoals vastgelegd in de Glasgow Coma Scale (GCS) voor volwassenen (zie tabel G2) en in de Pediatric Glasgow Coma Scale (PGCS) voor kinderen jonger dan 6 jaar (zie tabel G3).
• 2. afwezigheid van hersenstamreflexen, namelijk:
• • geen reacties van de pupillen op licht;
• • geen cornea-reflexen;
• • geen reacties op vestibulaire prikkels (afwezige oculocefale en oculovestibulaire reacties);
• • geen hoestreflex.
• 3. aanwijzing(en) voor de afwezigheid van spontane ademhaling.
• I Als eerste wordt de functie of de doorbloeding van de grote hersenen onderzocht met behulp van een van de volgende drie tests: Bij de keuze voor één van deze tests kunnen bij afwezigheid van neurodepressie deze tests als gelijkwaardig beschouwd worden. In de praktijk hangt de keus af van de beschikbaarheid van expertise op een bepaald moment en een bepaalde plaats, en van overwegingen van logistieke aard. In de meeste gevallen zal het EEG de aangewezen test zijn, omdat deze expertise ruim aanwezig is. Een TCD kan waarschijnlijk op minder plaatsen en tijden worden ingezet, maar heeft als voordeel dat de test eenvoudig aan het ziekbed uitgevoerd kan worden. Een CTA heeft als nadeel dat het vervoer van de patiënt vergt vanaf de IC naar de afdeling radiologie. Ook het gebruik van contrastvloeistof kan nadelig zijn voor de te transplanteren organen of weefsels. In de uitzonderingssituatie waarin de neurodepressie weliswaar gestaakt is, maar er een circulatiestilstand dreigt op te treden ondanks ondersteuning van de circulatie, dient gekozen te worden voor een onderzoek van de hersendoorbloeding door middel van CTA of TCD. Als de uitslag van de gedane test niet overeenkomt met hersendood dient de procedure gestaakt te worden. In een later stadium kan het aanvullend onderzoek dan opnieuw worden uitgevoerd. Ook indien geen van deze tests uitvoerbaar is, of de mogelijkheden voor het uitvoeren van de tests ontbreken, dient de procedure van het vaststellen van de hersendood te worden gestaakt.
• 1. Een elektro-encefalogram (EEG) om te bepalen of er elektrische hersenactiviteit is.
• 2. Transcranieel Doppleronderzoek (TCD) ter beoordeling van de aanwezigheid van hersendoorbloeding.
• 3. CT-angiografie (CTA) ter beoordeling van de aanwezigheid van hersendoorbloeding.
• II Als met EEG, TCD, of CTA is uitgesloten dat er behouden hersenfuncties zijn of is uitgesloten dat er doorbloeding van de grote hersenen is, dient het ontbreken van spontane ademhaling te worden aangetoond. Dit gebeurt door middel van de apneu-test.
• • in de neonatale periode (eerste levensweek): 48 uur;
• • daarna tot de leeftijd van twee maanden: 24 uur;
• • in de leeftijd van twee tot twaalf maanden: 12 uur.
• • De pupilreactie moet met een sterke lamp worden onderzocht. Men dient zich ervan te vergewissen dat er geen farmacologische verklaring voor een afwezige pupilreflex is (bijvoorbeeld: atropine in het oog; hoge dosis dopamine).
• • De oculocefale reflex is afwezig, indien na een snelle rotatie van het hoofd over 45 graden, geen oogbewegingen optreden.
• • De oculovestibulaire reflex is afwezig, indien na inspuiten van ten minste 20 ml (milliliter) ijswater in de uitwendige gehoorgang waarbij het hoofd 30 graden is geflecteerd, na twee minuten geen oogbewegingen zijn opgetreden. Na een minuut rust test men het contralaterale oor. Bij beschadigde trommelvliezen kan ijswater in een vingercondoom in de gehoorgang worden gespoten. Bij kinderen (tot de leeftijd van 12 jaar) kan met 10 ml ijswater worden volstaan.
• • De hoestreflex is afwezig, indien bij uitzuigen en bij bewegen van de tracheatube geen reacties optreden.
• a. Te gebruiken: alle oppervlakte-elektroden van het 10-20 systeem. Deze behoren een overgangsweerstand > 100 Ohm en < 10 kOhm te hebben.
• b. Vereiste gevoeligheid: 20 microvolt/cm.
• c. Vereiste bandbreedte: 0,27–30 Hz (–3dB).
• d. Afleidingscombinaties: van belang is toepassing van een combinatie met grote interelektrode-afstand. Zo mogelijk dienen alle elektroden van het 10–20 systeem in de gebruikte afleidingscombinatie continu voor te komen. Dit impliceert registratie met een EEG-toestel van ten minste 16 kanalen.
• e. De (effectieve) registratieduur dient ten minste 30 minuten te bedragen.
• f. Reacties op prikkels dienen te worden nagegaan: Het verdient aanbeveling elektrocardiogram (ECG), ademhaling en bewegingsartefacten mee te registreren. Een eventueel aanwezig retinogram is niet in strijd met de diagnose iso-elektrisch EEG.
• • lichtflitsprikkels: zowel hoge (bijvoorbeeld 18 Hz) als lage (1–3 Hz) frequenties toepassen;
• • Pijnprikkels: aan beide armen en supraorbitaal.
• g. Tijdens de registratie mogen kortwerkende, spierverslappende middelen gebruikt worden om de eventueel aanwezige, elektrisch waarneembare spieractiviteit («motor-unit» activiteit) te onderdrukken.
• h. Brom- en ruisniveaus dienen kleiner dan 5 microvolt te zijn. Eventueel nog aanwezige artefacten dienen tijdens de registratie als zodanig geduid te worden.
• i. Het EEG heet «iso-elektrisch» wanneer geen elektrische activiteit van cerebrale oorsprong aanwezig is.
• j. Beoordeling van het EEG via datatransmissie (telefoon, kabel, internet) is niet toegestaan vanwege de noodzaak van controle van de kwaliteit van de registratie en van de medische omstandigheden.
• a. In beginsel worden de intracraniële vaten onderzocht:
• • de arteria cerebri media (via het temporale venster);
• • de arteria basilaris (via het suboccipitale venster, waarbij het hoofd gedraaid wordt of de patiënt op de zij ligt).
• b. Elke Dopplermeting geschiedt gedurende minimaal 10 hartslagen per bloedvat.
• c. De tweede serie metingen dient niet eerder dan twintig minuten na het begin van de eerste serie te worden gestart. Het gehele onderzoek zal dan circa een half uur in beslag nemen.
• d. In beide series metingen dient men een zogenaamd hoge-weerstandsprofiel te registreren. Dit uit zich in de aanwezigheid van een reverberating pattern, of van systolic spikes, en wijst op afwezigheid van hersendoorbloeding.
• e. Te gebruiken apparatuur en afstelling daarvan.
• I) TCD. Gepulst Dopplersysteem met een insonatiefrequentie van 2MHz. Gezien er ook nog signalen van zeer geringe intensiteit gemeten moeten kunnen worden is het belangrijk het toestel daarop af te stellen. Daarom dient de output («power») op een maximale waarde te staan. De gain staat eveneens op een hoge waarde. Een houvast voor de praktijk is dat er achtergrondruis in het Dopplerspectrum zichtbaar is. Het sample volume dient groot te zijn, bij voorkeur 5–10 mm. Ook de afstelling van de schaal is in deze context van belang. Een maximum van 50–100cm/s is aan te bevelen.
• II) TC duplex. Gepulst Dopplersysteem met een insonatiefrequentie van circa 2MHz ingebouwd in een duplexsteem met breedband (bijvoorbeeld 1–4MHz of 2–5MHz) phased array transducer. De gain voor de B-mode dient op een lage waarde afgesteld te zijn, dusdanig dat de intracraniële structuren net zichtbaar zijn. De gain voor de kleurenmode dient daarentegen op een hoge waarde afgesteld te zijn, terwijl de schaal juist gevoelig moet zijn voor lage snelheden. Ook hier geldt dat een geringe achtergrondruis in het duplexbeeld een houvast is voor de praktijk. Voor de afstelling van het Dopplergedeelte geldt hetzelfde als onder I). Met een TCduplex kan worden nagegaan of er een temporaal en suboccipitaal schedelvenster aanwezig is. Indien geen intracraniele structuren zichtbaar zijn is er sprake van een afwezig schedelvenster en heeft het ontbreken van Dopplersignalen geen diagnostische betekenis. Dit zal bij 10-15% van de patiënten het geval zijn. Een TCD of TCduplex onderzoek is dan ongeschikt om de afwezigheid van hersendoorbloeding vast te stellen.
• f. In het geval van een (verdenking op een) ontbrekend schedelvenster kan onderzoek van de extracraniële bloedvaten uitkomst bieden. In dat geval diene de a.carotis interna en externa, alsmede de a.vertebralis, in het nektraject onderzocht te worden. Mits de a.carotis interna en de a.vertebralis beiderzijds óf een reverberating pattern óf systolic spikes laten zien is de diagnostische betekenis dezelfde als die van het onderzoek van de intracraniele vaten. De a.carotis externa laat in het geval van ontbrekende hersendoorbloeding juist een normaal Dopplersignaal zien. Daarmee kan ook worden uitgesloten dat een forse aortaklepinsufficientie ten grondslag ligt aan een signaal dat op een reverberating pattern lijkt. Voor de praktische uitvoering geldt hetzelfde als voor de TCD/TC duplex: elke Dopplermeting geschiedt gedurende minimaal 10 hartslagen per bloedvat. De tweede serie metingen dient niet eerder dan twintig minuten na het begin van de eerste serie te worden gestart. Het gehele onderzoek zal dan circa een half uur in beslag nemen. In beide series metingen dient men een zogenaamd hoge-weerstandsprofiel te registreren. Dit uit zich in de aanwezigheid van een reverberating pattern of van systolic spikes en wijst op afwezigheid van hersendoorbloeding.
• g. Te gebruiken apparatuur en afstelling daarvan. Extracraniële duplex. Er wordt gebruik gemaakt van een kleuren duplexsysteem met een lineaire breedband transducer (bv. 3–9MHz). De gain voor de B-mode dient op een lage waarde afgesteld te zijn, dusdanig dat de bloedvaten net zichtbaar zijn. De gain voor de kleurenmode dient daarentegen op een hoge waarde afgesteld te zijn, terwijl de schaal juist gevoelig moet zijn voor lage snelheden. Ook hier geldt dat een geringe achtergrondruis in het duplexbeeld een houvast is voor de praktijk. Voor het Dopplergedeelte geldt dat de gain op een hoge waarde staat. Een houvast voor de praktijk is dat er achtergrondruis in het Dopplerspectrum zichtbaar is. Het sample volume dient groot te zijn, bij voorkeur 5–10 mm. Ook de afstelling van de schaal is in deze context van belang. Een maximum van 50–100cm/s is aan te bevelen.
• a. De toe te passen methode is cerebrale CT-angiografie (CTA) uitgevoerd met een multi-detector row CT-scanner (MDCT).
• b. De vereiste minimale systolische bloeddruk is 80 mm Hg (10,7 kPa), c.q. bij kinderen niet lager dan twee standaarddeviaties onder de gemiddelde waarde voor de desbetreffende kinderleeftijd (zie tabel G1).
• c. Als contraststof dient een niet-ionisch middel (bevattend ≥ 300 mg jodium per ml) te worden gebruikt.
• d. 100 ml contrastmiddel wordt via mechanische injectie intraveneus (bijvoorbeeld in een armvene of in een centrale veneuze «lijn») toegediend met een flow-snelheid van ≥ 3 ml per seconde. Bij kinderen tot een gewicht van 50 kg dient het injectie protocol als volgt te worden aangepast: hoeveelheid contrastmiddel ≥ 2.0 ml/kg met een flow-snelheid ≥ 0.06 ml/kg/sec.
• e. Er worden drie CT-scans vervaardigd. De eerste CT-scan is een «blanco» scan zonder toediening van contrast. De start van de tweede CT-scan (CTA) is 20 seconden na de start van de injectie van het contrastmiddel. De derde CT-scan (CTA) wordt gestart 60 seconden na de start van injectie.
• f. Scanparameters: detectorcollimatie ≤ 1mm, pitch van ≤ 1. De kVp en mAs worden gebaseerd op, en komen overeen met, de instellingen van de lokale CTA-protocollen voor de diagnostiek van afwijkingen in de bloedvaten van de hersenen.
• g. Scanrange: ongeanguleerde scan van C3 tot de vertex. Scanrichting: caudocraniaal.
• h. Reconstructie met een slice-dikte van ≤ 1mm, met 50% overlap en een FOV waarbij de gehele schedel wordt afgebeeld.
• i. Er kan alleen een uitspraak worden gedaan over cerebrale circulatiestilstand, en daarmee hersendood, als er bewijs is dat het contrast daadwerkelijk in de bloedbaan is ingespoten. Dit is het geval indien er sprake is van contrastvulling in de extracraniële vaten (de arteria carotis externa en de zijtakken van de arteria carotis externa, zoals de arteria temporalis superficialis) op de CTA na 20 seconden en/of de CTA na 60 seconden.
• j. Het onderzoek wordt bij voorkeur beoordeeld op een werkstation met de mogelijkheid om reconstructies in meerdere richtingen te vervaardigen in 2D en/of 3D.
• k. Er is sprake van cerebrale circulatiestilstand, en daarmee hersendood, indien er geen aankleuring optreedt in beide CTA’s van 1) de corticale arteriën van de arteria cerebri media (M4 segment) aan de linker- en rechterzijde; en 2) de vena cerebri interna aan de linker- en rechterzijde.
• a. aanwijzingen voor beademingsafhankelijkheid (zie G.3.1);
• b. uitsluiting van niet in de hersenen gelegen oorzaken van het ontbreken van spontane ademhaling; naast de in de prealabele voorwaarden genoemde oorzaken (G.2.1) dienen uitgesloten te zijn: een hoge cervicale ruggemerglesie en een dubbelzijdige lesie van de nervus phrenicus;
• c. een vooraf vervaardigd onderzoek van de grote hersenen (EEG, TCD, CTA, passend bij hersendood; zie G.2.4).
• a. Voorbereiding: na 10 minuten mechanische beademing met 100 procent zuurstof wordt door aanpassing van de mechanische beademing een paCO2 van 40 mm Hg (5,3 kPa) bereikt (uitgangswaarde), gemeten via bloedgasanalyse, danwel een paCO2 van ten minste 45 mm Hg (6 kPa) bij personen met een chronische luchtwegaandoening.
• b. Tijdens de test dient:
• • via een puls-oximeter continue registratie te geschieden van de perifere zuurstofsaturatie, die steeds 90 procent of hoger moet zijn;
• • via een capnograaf, aangesloten op de endotracheale tube, continue registratie plaats te vinden van het CO2-gehalte in de ademlucht;
• • een elektrocardiogram te worden vervaardigd ter registratie van hartfrequentie en eventuele hartritmestoornissen;
• • de bloeddruk – indien geen continue bewaking via een intra-arteriële «lijn» plaatsvindt – met intervallen van maximaal 3 minuten te worden gemeten; de systolische bloeddruk moet steeds ten minste 80 mmHg (10,7 kPa) bedragen;
• c. De apneutest begint – bij de vereiste paCO2-uitgangswaarde – met het stopzetten van de beademingsmachine, waarna direct voorzien moet worden in zuurstoftoediening van 6 liter per minuut via een catheter, ingebracht (bij volwassenen: 20 centimeter) in de endotracheale tube. Bij personen die wegens een verminderde gaswisseling in de longen vooraf beademing met PEEP (positive end expiratory pressure) ondergingen, behoort de 100 procent zuurstof niet met een catheter maar via CPAP (continuous positive airway pressure) te worden toegediend (waarbij de apparatuur is ingesteld op druktriggering, in de gevoeligste stand: gewoonlijk –2 cm H2O; wanneer de apparatuur niet ingesteld kan worden op druktriggering, kan de patiënt los van de beademing worden gelegd met zuurstof in de tube).
• d. De apneutest kan worden beëindigd wanneer bij het bereiken van een, via een tweede bloedgasanalyse gemeten, paCO2 van 50 mm Hg (6,65 kPa) of hoger (danwel 60 mm Hg, ofwel 8 kPa, bij personen met chronische longaandoeningen) geen ademhalingsbewegingen zijn opgetreden. Aan de hand van de in het begin gemeten uitgangswaarde kan worden geschat – uitgaande van een gemiddelde stijging van de paCO2 van 2 mm Hg (0,27 kPa) per minuut – na hoeveel tijd de vereiste minimale eindwaarde waarschijnlijk zal zijn bereikt (globaal 5 tot 10 minuten). Ademhalingsbewegingen zijn soms moeilijk te onderscheiden van spierschokken van de borstkas. Wanneer de capnograaf een tijdelijke stijging van het CO2-gehalte in de ademlucht laat zien, is er sprake van een echte adembeweging.
• e. Bij het optreden van complicaties moet de apneutest worden afgebroken en de beademing meteen worden hervat; tevens dient de paCO2 te worden bepaald (bloedgasanalyse). De test is dan niet (verder) uitvoerbaar. Dit geldt onder meer bij:
• • daling van de systolische bloeddruk onder 80 mm Hg (10,7 kPa), c.q. bij kinderen meer dan twee standaarddeviaties onder de gemiddelde waarde voor de desbetreffende kinderleeftijd (zie tabel G1);
• • daling van de via de puls-oxymeter gemeten zuurstofsaturatie onder 90 procent (bij personen met chronische longaandoeningen is een daling tot 85 procent aanvaardbaar);
• • het optreden van ernstige hartritmestoornissen.
• f. Het afbreken van de apneutest impliceert dat de hersendood niet met deze vorm van aanvullend onderzoek kan worden aangetoond. Er wordt dan vastgesteld dat de hersendood niet kan worden gediagnosticeerd.
• • observatie:
• 1) observeer spontane reactie; indien geen reactie:
• 2) observeer reactie op luid aanspreken; indien geen reactie:
• 3) observeer reactie op pijnprikkel.
• • registratie: noteer afzonderlijk + in volgorde de scores E, M, V. Noteer de beste reacties + bijzonderheden. Niet verricht = nv; tube/tracheacanule = t.
• • rapportage: meld elke reactievermindering (double-check bij twijfel).
• • oogleden niet kunnen sluiten is niet gelijk aan ogen openen.
• • pijnprikkel: op nagelbed, sternum, huidplooi borst of supra-orbitaal.
• • lokaliseren: hand over midline buik/borst brengen of boven kin.
• • observatie: 1) observeer spontane reactie; indien geen reactie: 2) observeer reactie op luid aanspreken; indien geen reactie: 3) observeer reactie op pijnprikkel
• • registratie: noteer afzonderlijk + in volgorde de scores E, M, V. Noteer de beste reacties + bijzonderheden. Niet verricht = nv; tube/tracheacanule = t.
• • rapportage: meld elke reactievermindering (double-check bij twijfel)
• • oogleden niet kunnen sluiten is niet gelijk aan ogen openen
• • pijnprikkel: op nagelbed, sternum, huidplooi borst of supra-orbitaal
• • lokaliseren: hand over midline buik/borst brengen of boven kin.
• • 5 jaar en ouder: E4, M5, V5
• • 2 – 5 jaar: E4, M5, V4
• • 1 – 2 jaar: E4, M4, V4
• • 6 mnd – 1 jaar: E4, M4, V3
• • 0 – 6 maanden: E4, M3, V2
• • observatie + registratie + rapportage: conform GCS
• • oogleden niet kunnen sluiten is niet gelijk aan ogen openen
• • pijnprikkel: op nagelbed (geen pen/potlood) of huidplooi borst, geen supra-orbitale pijnprikkel toedienen
• • M3: geen onderscheid tussen abnormaal buigen en terugtrekken
• • lokaliseren: iedere beweging in de richting van een pijnprikkel
• • georiënteerd: kind noemt eigen naam of weet waar hij/zij is
• – een centrale lichaamstemperatuur ≤ 32°C
• – systolische bloeddruk ≤ 80 mm Hg (10,7 kPa) en bij kinderen niet lager dan twee standaarddeviaties onder de gemiddelde waarde voor de desbetreffende kinderleeftijd.
• – medicijnen die daling van het bewustzijn mede kunnen verklaren.
• – die daling van het bewustzijn mede kan verklaren.
• – Tijdens het onderzoek dient de systolische bloeddruk minimaal 80 mm Hg (10,7 kPa) te zijn en bij kinderen niet lager dan twee standaarddeviaties onder de gemiddelde waarde voor de desbetreffende kinderleeftijd.
• – Tijdens het onderzoek dient de systolische bloeddruk minimaal 80 mm Hg (10,7 kPa) te zijn en bij kinderen niet lager dan twee standaarddeviaties onder de gemiddelde waarde voor de desbetreffende kinderleeftijd.
• – 10 minuten beademen met 100% O2
• – Bloedgasanalyse: PaCO2moet minimaal 40 mm Hg (5,3 kPa) zijn, danwel 45 mm Hg (6 kPa) bij personen met een chronische luchtwegaandoening
• – Beademing stoppen, 100% O2met 6 liter/min door tube/canule blijven toedienen
• – Apneutest beëindigen bij het bereiken, gemeten via een tweede bloedgasanalyse, van een PaCO2 van 50 mm Hg (6,65 kPa) danwel 60 mm Hg (8 kPa) bij personen met een chronische luchtwegaandoening
• – Tijdens het onderzoek dient de systolische bloeddruk minimaal 80 mm Hg (10,7 kPa) te zijn en bij kinderen niet lager dan twee standaarddeviaties onder de gemiddelde waarde voor de desbetreffende kinderleeftijd.
• – De apneutest mag worden uitgevoerd aan beademing met CPAP en druktriggering
• • in de eerste levensweek: 48 uur
• • daarna tot de leeftijd van twee maanden: 24 uur
• • in de leeftijd van twee tot twaalf maanden: 12 uur