Bijlage 2 Regeling melding fosforwaterstof en methylbromide: formulier Gasvrijverklaring

Regeling melding fosforwaterstof en methylbromide

Ter uitvoering van de Regeling melding fosforwaterstof en methylbromide (Stcrt. 1996, 18). Verstrekken aan opdrachtgever. Afschrift verzenden aan het kantoor van de Arbeidsinspectie in de regio waar het middel wordt toegepast Algemeen: Adres gassing: .... Begin ontgassen : .. - .. - .... (datum), .... uur (tijd) Einde ontgassen : .. - .. - .... (datum), .... uur (tijd) Gebruikte hoeveelheid middel: .... kg. Naam en toelatingsnummer gebruikt middel: .... , .... N Naam, adres en telefoonnr. opdrachtgever: .... Naam, adres en telefoonnr. uitvoerend bedrijf/dienst: .... Naam, adres en telefoonnr. gassingsleider: .... Gebruikte meetmethode voor afgifte gasvrijverklaring:.... Deskundigheidsbewijs gassingsleider: .... (nr), geldig voor .... (toepassingscode) geldig tot .. - .. -.. Hierbij verklaart ondergetekende, dat door middel van metingen aangetoond is dat er binnen in het object geen methylbromide / fosforwaterstof aanwezig is hoger dan de gestelde waarden in de Toelatingsbeschikking van het toegepaste middel en dat derhalve voldaan wordt aan de eisen van de gasvrijverklaring. plaats: .... datum: .... tijdstip: .... uur naam gassingsleider: .... handtekening: ....