Bijlage 1 Regeling melding fosforwaterstof en methylbromide: formulier kennisgeving

Regeling melding fosforwaterstof en methylbromide

Ter uitvoering van de Regeling melding fosforwaterstof en methylbromide (Stcrt. 1996, 18). Verzenden aan het kantoor van de Arbeidsinspectie in de regio waar het middel wordt toegepast. Algemeen Van dit formulier moet een situatieschets deel uit maken. De situatieschets kan op pagina 2 van dit formulier opgenomen worden. Naam + Adres gassing: .... Begin voorbereiding: .. - .. - .... (datum), .... uur (tijd) Begin inbrengen gas: .. - .. - .... (datum), .... uur (tijd) Begin ontgassen: .. - .. - .... (datum), .... uur (tijd) Te gebruiken meetmethode voor afgifte gasvrijverklaring: .... Aard en hoeveelheid van de te gassen produkten/goederen: .... Bestemming van de te gassen produkten/goederen: ....... Aard van het object waarin de produkten/goederen worden gegast (gebouw, container, ruim van een schip, etc.): .... Grootte van het object waarin gegast wordt: .... m3 Te bestrijden plaag: .... Gas Toe te passen gas: methylbromide/fosforwaterstof Toe te passen type formulering (fosforwaterstof): pellets/zakjes/plates/strips/.... Toe te passen hoeveelheid gas (fosforwaterstof): .... g Toe te passen hoeveelheid gas (methylbromide): .... kg Naam, adres en telefoonnr. opdrachtgever: .... Naam, adres en telefoonnr. uitvoerend bedrijf of dienst: .... Afstand object tot woonbebouwing die gedurende de gassing bewoond wordt: .... meter Afstand object tot werkplek, waar gedurende de gassing gewerkt wordt: .... meter Deskundigheidsbewijs gassingsleider: .... (nr), geldig voor .... (toepassingscode) geldig tot ..-..-.... Hierbij verklaart ondergetekende dat het bovenstaande naar waarheid is ingevuld. plaats: .... datum: .... tijdstip: .. uur naam gassingleider: .... handtekening: .... Situatieschets Adres gassing: .... Begin voorbereiding: .. - .. - .... (datum), .... uur (tijd)