Bijlage 7 Subsidieregeling welzijnsbeleid: behorende bij de Subsidie-regeling welzijnsbeleid artikel 16

Subsidieregeling welzijnsbeleid

• 1. De instelling Naam: Adres: Plaats: Objectnummer VWS:
• 2. Gegevens betreffende de bijdrageplichtige(n) Naam: Voornamen: Geboortedatum: Adres: Woonplaats:
• 3. Gegevens betreffende eventuele partner Naam: Voornamen: Geboortedatum: Adres: Woonplaats:
• 4. Gegevens ter vaststelling van het inkomen waarover een bijdrage is verschuldigd Netto-inkomsten per maand uit: 1) (Voormalige) Dienstbetrekking € ...... 2) Sociale verzekeringswetten € ...... 3) Vermogen € ...... Specificatie (incl rente) 4) Overige inkomsten (w.o. alimentatie per maand) € ...... -/- premie zorgverzekering € ... -/- Betaalde alimentatie € .......... Netto maandinkomen € ..........
• 5. Verschuldigde Eigen Bijdrage*De Eigen Bijdrage zal niet hoger zijn dan de verzorgingsprijs. Indien geen verzorgingsprijs is vastgesteld geldt als uitgangspunt het normbedrag, dat wordt vastgesteld door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Indien het netto maandinkomen kleiner is dan de de norm, bedoeld in artikel 23, eerste lid, van de Wet werk en bijstand is de eigen bijdrage f nihil Indien het groter is, dan is de eigen bijdrage netto maandinkomen minus zak- en kleedgeld € .......... Op jaarbasis 12 x € .......... Aldus naar waarheid ingevuld (bewoner of pensionhouder): Plaats: Datum: (handtekening van degene die de gegevens onder 3 en 4 heeft ingevuld) Indien dit niet door de bijdrageplichtige c.q. pensionhouder is gedaan tevens: Naam: Adres: Telefoon: Hoedanigheid: In te sturen voor 1 oktober 19.. naar: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Directie Ouderenbeleid, Postbus 3007, 2280 MJ Rijswijk.