Bijlage 3 Rgdr: bij de Regeling gegevensverstrekking draagkracht rechtzoekenden

Regeling gegevensverstrekking draagkracht rechtzoekenden (Rgdr)

MODEL van VERKLARING inzake DRAAGKRACHT i.v.m de verlengde SPREEKUURvoorziening Ondergetekende ..................... (naam en voornamen voluit) geboren ..................... (jaar en datum) wonende ..................... (adres, postcode en woonplaats met SOFInummer ..................... verklaart De ondergetekende verklaart voorts datum: handtekening: Het opzettelijk afleggen van een onjuiste verklaring is strafbaar gesteld in artikel 225 van het Wetboek van Strafrecht. Het opzettelijk afleggen van een onjuiste verklaring kan leiden tot een navordering van het bureau voor rechtshulp voor de verleende rechtsbijstand.

• dat de medewerker van het bureau voor rechtshulp hem/haar heeft gewezen op de voorwaarden ten aanzien van de financiële draagkracht voor het verkrijgen van verdergaande rechtsbijstand gedurende maximaal twee uren ten vervolge op het spreekuur;
• dat zijn/haar inkomen en dat (bij samenwoning) van zijn/ haar partner tezamen niet meer bedraagt dan het daarvoor op grond van de Wet op de Rechtsbijstand geldende maximumbedrag;
• dat zijn/haar vermogen en dat (bij samenwoning) van zijn/ haar partner tezamen niet meer bedraagt dan het daarvoor op grond van de Wet op de Rechtsbijstand geldende maximumbedrag.
• ermee bekend te zijn dat deze verklaring wordt opgenomen in de cliëntenadministratie van het bureau voor rechtshulp;
• ervan op de hoogte te zijn dat over de verklaring bij diverse instanties (o.a. de belastingdienst) informatie kan worden ingewonnen om de afgelegde verklaring te toetsen.