Bijlage 2 Rgdr: bij de Regeling gegevensverstrekking draagkracht rechtzoekenden

Regeling gegevensverstrekking draagkracht rechtzoekenden (Rgdr)

MODEL Verklaring bijstandsgerechtigden en asielzoekers (ABW, BWW, ROA) Ondergetekende (naam en voornamen voluit) geboren (jaar en datum invullen) wonende (straat, huisnummer, postcode en plaats) sofinummer Verklaart dat hij/zij en zijn/haar partner geen andere inkomsten heeft (hebben) dan: (U moet één van deze drie mogelijkheden aankruisen) De ondergetekende verklaart:

• een uitkering volgens de Wet werk en bijstand (ABW)
• een uitkering volgens de Rijksgroepregeling Werkloze Werknemers (RWW)
• verstrekkingen volgens de Regeling Opvang Asielzoekers (ROA)
• dat alle gegevens volledig en naar waarheid zijn verstrekt;
• ermee bekend te zijn dat de vermelde gegevens worden opgenomen in de cliëntenadministratie van de raad voor rechtsbijstand;
• ervan op de hoogte te zijn dat de raad bij de diverse instanties (o.a. de instantie die de ABW-uitkering verstrekt of de ROA-verstrekking toekent) informatie kan inwinnen om de vermelde gegevens te controleren;
• ermee bekend te zijn dat het verstrekken van onjuiste gegevens of het verzwijgen van gegevens kan leiden tot weigering of intrekking van de toevoeging of tot strafvervolging. Datum: Handtekening: Naam (blokletters): N.B. Bij deze verklaring voegt u uw meest recente originele uitkeringsstrook of het bewijs van toekenning van ROA-verstrekkingen.