Bijlage II Vaststelling model verklaring gemoedsbezwaren

Vaststelling model verklaring gemoedsbezwaren

Formulier WAM-AA Stamnummer: Verzoek van een rechtspersoon om vrijstelling van de verplichting tot het sluiten van een verzekering als bedoeld in artikel 18 van de Wet aansprakelijkheidsverzekering motorrijtuigen wegens gemoedsbezwaren. (rechtspersoon) De ondergetekende, naam rechtspersoon1Een afschrift van de statuten bijsluiten. ..... straat en nummer..... postcode en woonplaats..... gemeente..... telefoonnummer..... te dezen vertegenwoordigd door..... krachtens wet of statuten bevoegd tot het indienen van de aanvraag2Een uittreksel uit de inschrijving in het register waartoe de rechtspersoon bij of krachtens de wet is verplicht, bijsluiten.. verklaart hierbij Aldus naar waarheid opgemaakt, te....., d.d. ....., 19.. (handtekening) Deze bijlage behoort bij de regeling van 21 februari 1990 (Stcrt. 1990, 41).

• dat de natuurlijke personen die behoren tot het orgaan dat ingevolge de wet of statuten bevoegd is te besluiten de vrijstelling aan te vragen, in meerderheid overwegende gemoedsbezwaren hebben tegen elke verzekering, welke ook, en dat zij mitsdien noch zichzelf, noch iemand anders, noch hun eigendommen hebben verzekerd,
• dat deswege in de vergadering d.d.....3Afschriften van de aan elk van de desbetreffende natuurlijke personen door de Sociale Verzekeringsbank verstrekte bewijzen van vrijstelling, van hem of haar bij of krachtens de sociale verzekeringswetten opgelegde verplichtingen, bijsluiten. Een afschrift van het aan de rechtspersoon door de Sociale Verzekeringsbank verstrekte bewijs van vrijstelling bijsluitenEen afschrift van de notulen van de vergadering bijsluiten Te zenden aan Ministerie van Financiën Afdeling Verzekeringswezen Postbus 20201 2500 EE 's-Gravenhage is besloten tot het aanvragen van de vrijstelling.