Bijlage I Vaststelling model verklaring gemoedsbezwaren

Vaststelling model verklaring gemoedsbezwaren

Formulier WAM-A Stamnummer: Verzoek van een natuurlijk persoon om vrijstelling van de verplichting tot het sluiten van een verzekering als bedoeld in artikel 18 van de Wet aansprakelijkheidsverzekering motorrijtuigen wegens gemoedsbezwaren. (natuurlijk persoon) De ondergetekende, naam..... voornamen..... straat en nummer..... postcode en woonplaats..... gemeente..... telefoonnummer..... geboorteplaats.....geboortedatum..... verklaart, dat hij/zij overwegende gemoedsbezwaren heeft tegen elke verzekering, welke ook, en dat hij/zij mitsdien noch zichzelf, noch iemand anders, noch zijn/haar eigendommen heeft verzekerd.1Een afschrift van het door de Sociale Verzekeringsbank verstrekte bewijs van vrijstelling, van hem of haar bij of krachtens de sociale verzekeringswetten opgelegde verplichtingen, bijsluiten Te zenden aan Ministerie van Financiën Afdeling Verzekeringswezen Postbus 20201 2500 EE 's-Gravenhage Aldus naar waarheid opgemaakt, te...., d.d..... 19.. . (handtekening) Deze bijlage behoort bij de regeling van 21 februari 1990 (Stcrt. 1990, 41).