Bijlage I Regeling typekeuring uitlaatsystemen motorvoertuigen en bromfietsen: keuringscertificaat voor een uitlaatsysteem

Goedkeuringsnummer van de technische eenheid:

1. Fabrieks- of handelsmerk:
2. Type:
3. Naam en adres van de fabrikant:
4. Eventueel naam en adres van de gevolmachtigde van de fabrikant:
5. Samenstelling van de technische eenheid:
6. Fabrieks- of handelsmerk van het (de) type(n) voertuigen waarvoor het uitlaatsysteem is bestemd:
7. Voertuigtype(n) van chassisnr.: tot en met nr.:
8. Motor: 8.1. Aard (met elektrische ontsteking, diesel): 8.2. Cyclus: tweetakt, viertakt: 8.3. Cilinderinhoud: 8.4. Maximum vermogen van de motor: kW EEG/ECE/DIN/ISO. bij omw/min.
9. Aantal overbrengingsverhoudingen van de versnellingsbak:
10. Gebruikte overbrengingsverhoudingen:
11. Overbrengingsverhouding(en) achteras:
12. Geluidniveau:
rijdend voertuig: dBA, constante snelheid voor accelaratie tot km/h
stilstaand voertuig: dBA, bij omw/min.
13. Variatie van het weerstandsverlies:
14. Eventuele beperkingen bij het gebruik en montagevoorschriften:
15. Tijdstip van aanbieding van het model voor afgifte van de goedkeuring van de technische eenheid:
16. Technische dienst:
17. Datum van het door de technische dienst afgegeven rapport:
18. Nummer van het door de technische dienst afgegeven rapport:
19. De goedkeuring voor de technische eenheid wordt verleend/geweigerd
20. Plaats:
21. Datum:
22. Handtekening:
23. Bij dit certificaat zijn de volgende stukken gevoegd waarop bovenstaand nummer van de goedkeuring van de technische eenheid is vermeld (eventueel invullen):
24. Opmerkingen: