Bijlage V Voorschriften m.b.t. verzoeken om ontheffing bepalingen in de Wet verontreiniging zeewater

Voorschriften m.b.t. verzoeken om ontheffing bepalingen in de Wet verontreiniging zeewater

RIJKSWATERSTAAT Dienst Noordzee Lange Kleiweg 34 Postbus 5807 2280 HV RIJSWIJK (ZH) tel. (070) 3366600 fax (070) 3900691 Verzoek tot wijziging van de aan een ontheffing op grond van de Wet verontreiniging zeewater verbonden voorschriften 1. HOUDER VAN DE ONTHEFFING 1. 2. ONTHEFFING 2. Niet door verzoeker in te vullen Datum verzoek 3. BEOOGDE WIJZIGING: 3. Een gemotiveerde omschrijving van de beoogde wijziging De ondergetekende verklaart, dat hij/zij dit formulier en de daarbij behorende bescheiden (te weten bijlage(n)) naar waarheid en zonder voorbehoud heeft ingevuld. Plaatsnaam datum Ondertekening: (met vermelding van naam in blokletters en functie) Treedt in werking op het tijdstip waarop de Wijzigingswet Wet verontreiniging zeewater, enz. (uitvoering Protocol bij het Verdrag inzake de voorkoming van verontreiniging van de zee ten gevolge van het storten van afval en andere stoffen (Trb. 1998, 134 en Trb. 2000, 27) (Stb. 2008/109) in werking treedt.

• 1. naam
• 2. adres
• 3. woonplaats
• 4. telefoon
• 5. telex
• 6. contactpersoon
• 1. datum
• 2. nummer
• 1. Indien de beschikbare ruimte onvoldoende is om de vraag te beantwoorden kunt u het antwoord separaat bijsluiten. In het desbetreffende antwoordvakje dient dit dan te worden aangegeven.
• 2. U wordt verzocht alle bijlagen te dateren en te voorzien van naam en adres.
• 3. – Voorzover het verzoek verband houdt met onderwerpen waaromtrent voor het verkrijgen van de onder b. bedoelde ontheffing ter voldoening aan artikel 3 van de ministeriële beschikking gegevens zijn verstrekt – een aanvulling van deze gegevens.