Bijlage III Voorschriften m.b.t. verzoeken om ontheffing bepalingen in de Wet verontreiniging zeewater

Voorschriften m.b.t. verzoeken om ontheffing bepalingen in de Wet verontreiniging zeewater

RIJKSWATERSTAAT Dienst Noordzee Lange Kleiweg 34 Postbus 5807 2280 HV RIJSWIJK (ZH) tel. (070) 3366600 fax (070) 3900691 Verzoek om ontheffing van bepalingen in de Wet verontreiniging zeewater betreffende het lozen van baggerspecie 1. VERZOEKER 1. 2. ALGEMENE GEGEVENS 2.1 Een aanduiding van de herkomst van de baggerspecie (beantwoorden in bijlage, vergezeld van situatietekeningen) Niet door verzoeker in te vullen Datum aanvraag 2.2 Betreft het baggerspecie t.b.v. onderhoudsbaggerwerk of aanlegwerkzaamheden? Indien onderhoudsbaggerwerk, 2.3 Zijn in verband met de be- en verwerking en of berging van de baggerspecie bij andere overheidsinstanties aanvragen ingediend? Zo ja, 2.4 Voor welke periode wordt de ontheffing gevraagd? 3. KARAKTERISERING VAN DE BAGGERSPECIE 3.1 1. De totale hoeveelheid baggerspecie waarop het verzoek om ontheffing betrekking heeft. m³ maximaal m³/maand maximaal m³/j 2. Wat is het gehalte aan vaste stoffen (volume-percentage)? % 3.2 Samenstelling Per representatief monsterpunt de gehalten van de bestanddelen in de baggerspecie n in gew. % analyse-methodiek gem. max. organische stof CaCO3 ijzer fosfor stikstof organische halogeenverbindingen kwik cadmium lood arseen koper chroom zink nikkel olie organische siliciumverbindingen polycyclische aromatische verbindingen T.O.C. eventuele andere bestanddelen 3.3 Eigenschappen n gem. max volumieke massa a. in situ kg/m³ b. na baggeren kg/m³ C.Z.V.20 kg O2/m³ B.Z.V.5 kg O2/m³ gloeirest deeltjesgrootteverdeling van de vaste stof (gewichtspercentage) % 4. VOORKOMING VAN ONTSTAAN EN VERWERKING/VERWIJDERING Een opgave van de onderzoekingen die zijn of worden verricht en van de maatregelen die zijn of worden getroffen, teneinde: De ondergetekende verklaart, dat hij/zij dit formulier en de daarbij behorende bescheiden (te weten bijlage(n)) naar waarheid en zonder voorbehoud heeft ingevuld. Plaatsnaam datum Ondertekening: (met vermelding van naam in blokletters en functie) Algemeen: 1. Indien de beschikbare ruimt