Hof Arnhem-Leeuwarden 3 september 2019, ECLI:NL:GHARL:2019:7108

Vergoeding van niet-gecontracteerde zorg bij naturaverzekeringen; betekenis van het zogenoemde hinderpaalcriterium; de vraag of sprake is van oneerlijke handelspraktijken door de zorgverzekeraar. Bij de bepaling van een generieke korting moet worden uitgegaan van de gemiddelde zorggebruiker. Het is dus niet zo dat een zorgverzekeraar de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg alleen mag verminderen met een beperkt bedrag, zoals administratiekosten, of anderszins rekening moet houden met de beperkte bestedingsruimte van de minst draagkrachtige zorggebruikers. Ook is onjuist dat hier een doorslaggevende betekenis toekomt aan het NZa-tarief, als dat hoger is dan het gemiddeld overeengekomen tarief. De bezwaren tegen een tarief van 70% kunnen niet worden ondervangen met een hardheidsclausule, omdat die de verzekerde belast met een initiatief waarvan de onzekere uitkomst is overgelaten aan de verzekeraar. Ook als sprake is van een consistent beleid om een beroep op de hardheidsclausule te honoreren en in die gevallen steeds 75% uit te keren, dan kan dat beleid geen afdoende onderbouwing vormen voor het hanteren van een lager percentage in een verzekeringspolis. Integendeel, het bevestigt juist dat toetsing van het hinderpaalcriterium op deze wijze niet acceptabel is. Dit beleid is immers voor de verzekerde niet kenbaar, zodat hij er bij het inroepen van niet-gecontracteerde zorg geen rekening mee kan houden. Het feit dat de invulling van de hardheidsclausule niet wordt gebaseerd op de omstandigheden van het geval, verdraagt zich bovendien niet met het uitgangspunt dat de vraag of het hinderpaalcriterium zich in bepaalde gevallen verzet tegen een algemene korting, moet worden beantwoord aan de hand van concrete feiten en omstandigheden. In wezen wordt bij het door zorgverzekeraar gehanteerde beleid het premieverschil tussen deze polis en naturapolissen met een dekking van 75% afgewenteld op de verzekerden die niet-gecontracteerde zorg hebben ingeschakeld, maar geen beroep op de hardheidsclausule hebben gedaan. Dat is niet aanvaardbaar. De specifiek op de informatieplicht van zorgverzekeraars toegespitste wettelijke regelingen schrijven niet voor dat de gemiddeld overeengekomen tarieven voor de diverse behandelingen inzichtelijk zijn voor de aspirant-verzekerde. De wetgever heeft dat soort informatie terecht niet als essentieel aangemerkt. Bij het aangaan van een naturaverzekering staat immers de gecontracteerde zorg voorop en weet de gemiddelde consument nog niet of (in hoeverre en in welke zin) hij daarna een beroep zal doen op niet-gecontracteerde zorg. Het vermelden van alle gemiddelde tarieven die met zorgverleners zijn overeengekomen, zou daarom niet bijdragen aan de afwegingen waar een dergelijke aspirant verzekerde voor staat; niet als hij een keuze moet maken voor een zorgverzekeraar en niet als hij moet kiezen tussen de vele polissen die worden aangeboden. De gemiddelde consument zou door een dergelijke overdaad aan informatie juist het zicht verliezen op voor hem wel essentiële informatie, zoals over de inhoud en de kwaliteit van de verzekerde zorg en over de daaraan verbonden premies. Het verstrekken van deze essentiële informatie is geregeld in de al genoemde regelgeving.

De uitspraak op rechtspraak.nl