CBb 7 november 2023, ECLI:NL:CBB:2023:615

Wmg. Aanwijzing van de NZa aan een zorgverzekeraar om de polisvoorwaarden voor zover die zien op de regeling voor farmaceutische zorg in twee verzekeringen in overeenstemming te brengen met wet- en regelgeving. De regeling in de polisvoorwaarden houdt in dat van de uitwisselbare geneesmiddelen die binnen het verzekerde pakket vallen slechts de prijs van de goedkoopste variant wordt vergoed. Dit in de situatie dat een verzekerde met een recept naar de apotheek gaat waarop de werkzame stof (stofnaam) van een geneesmiddel is vermeld en er meerdere onderling uitwisselbare varianten van geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof zijn. Het gaat niet om de situatie dat er een medische noodzaak bestaat voor een specifieke variant van een geneesmiddel. Het College is van oordeel dat de NZa bevoegd was om de aanwijzing te geven omdat de regeling in de polisvoorwaarden niet in overeenstemming is met de toepasselijke wet- en regelgeving. Een zorgverzekeraar die zoveel mogelijk de goedkoopste geneesmiddelen wil vergoeden, zal gebruik moeten maken van de door de wetgever gegeven mogelijkheid om zogenoemd preferentiebeleid te voeren. Als geen preferentiebeleid wordt gevoerd is er geen wettelijke basis voor ‘bijbetaling’ door een verzekerde van het prijsverschil tussen de goedkoopste variant van een (op stofnaam) voorgeschreven geneesmiddel en een door de verzekerde gewenste duurdere variant daarvan, die ook binnen het verzekerd pakket valt. De verzekerde heeft in dat geval recht op verstrekking of vergoeding van het door hem gewenste geneesmiddel. Het College ook van oordeel dat de NZa van de bevoegdheid om een aanwijzing te geven, gebruik heeft mogen maken.

De uitspraak op rechtspraak.nl